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週三 2011-06-08 Richardfx

轉貼：性生活与前列腺癌：相关仍待检验，因果更有争议

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Richard按：

看完這篇長長的文章後本覺得：

  1. 目前科學界相關專家對這方面的研究沒有明顯一致的結論，一些科學家做到的效果在其他科學家的實驗上卻無法重覆出現。
  2. 日後有人討論性生活、手淫等行為會否影響身體健康的問題，要是對方沒有拿出嚴謹的科學證據，而只憑幾個人的案例，中醫及宗教理論，那千萬別輕信。
  3. 無證據證明有影響不等如肯定沒有影響，與前列腺癌無關不等如與其他身體毛病無關，自己必定會為自己的行為承擔後果，那些性行為最好不要過度，除非你自願做白老鼠。
  4. 來自學術權威的研究論文通常較為可信，但當相關的權威也無法肯定答案時，對問題不置可否比胡亂採信在網上的資料更為可取。
  5. 一個普通人不去看那些科學研究論文是很「正常」的，因為那根本就是一門專業知識，懂了最少有資格多一個學士學位，看一篇都有困難，何況一個相關系列？
  6. 時間寶貴有價，除非是相關專家或特別有趣的人，一般人無理由會為這等「小事」花大量時間，否則會影響自己的工作及生活，看科普文已是極限。

按文連結： http://richardfx.blogspot.com/2011/06/blog-post_08.html

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寫在前面的話

這篇文章，確實是因為最近果殼網和方舟子爭論射精和前列腺癌的關係而寫的。但是，本文的作者無意參加任何口水戰，也無意評定任何一方的對錯得失。這篇文的目的，只是想綜合地介紹一下在流行病學這個領域，目前學界對男性性生活（包括射精、性病、和雄性激素水平）與前列腺癌風險有哪些研究成果，又持有什麼樣的態度。因為近乎綜述，文章較長。如果你沒有耐心看完，可以只看摘要。如果你對方、果之戰裡那兩篇有關射精和前列腺癌的文章特別有興趣，可以重點看文章倒數第二部分「射精次數愈多，前列腺風險越低？」其中有一些分析和闡述。如果你對爭論最初的緣起「手淫對健康影響如何」這個話題有興趣，則可以看看李清晨的這篇《手淫 • 早洩 • 性技巧》，簡言之就是「有關性生理學方面的研究足以充分證明手淫是無害的」。

摘要

男性性生活和前列腺癌的風險，是流行病學界一個研究熱點。從上世紀六七十年代起，就有人提出猜想：性生活頻繁度過高的男性得前列腺癌的風險也大。然而迄今為止，這一關係並未得到證實。之所以學者們會提出這一猜想，並非因為他們相信性生活本身會導致前列腺癌，而是因為他們猜測感染性病和雄性激素水平高這兩個與性生活緊密相關的因素，很可能同時也是前列腺癌的風險因素之二。然而，關於性病和雄性激素水平與前列腺癌風險的研究，依然沒有得出確切的結果。近年來，澳大利亞和美國的科學家卻又分別得出了與原始猜想完全相反的研究結果：他們發現平均每月射精次數高的的男性得前列腺癌的風險不升反降。然而，由於研究結果的複雜性與尚未有大量其他研究支持這一論斷，要得出射精頻率高降低前列腺癌風險的結論，實在是為時過早。總之，男性性生活與前列腺癌是否有關，依然是一個爭論不休，沒有結果的話題。

正文

性生活與前列腺癌： 關係撲朔迷離

前列腺癌是最常見的癌症之一，根據世界衛生組織的數據，每年有近百萬人被診斷為前列腺癌患者，是男性中第二常見的癌症。雖然前列腺癌的高發區主要在西方發達國家，但是近些年來，在包括中國在內的發展中國家和地區前列腺癌的發病率也有逐年上升之勢。為了弄清它的發病因素與風險因子，科學家們進行了大量的研究。可是，前列腺癌的病因也像大多數癌症一樣複雜多樣，涵蓋了先天的遺傳因素與後天環境因素，難以釐清。在美國國家癌症研究中心的官方網頁上，一共列出了十一條「可能的」風險因素，除去年齡、家庭史等少數項目以外，其他諸如飲食、鍛鍊、吸菸、肥胖之類的風險因素無不被標上「尚需進一步研究」的標籤。

在所有可能的風險因素中，有一項受到了科學家們的長期關注：男性性行為。對於一種發生在生殖器官上的癌症，科學家們性生活上入手進行研究，顯然是合情合理。早在上世紀六十年代，就有人提出假說：不同種族中前列腺癌發病率的不同，也許與不同文化裡男性性行為不同有關。從七十年代開始，不少流行病學家在人群中進行調研，他們中的一些人，似乎確實發現了蛛絲馬跡：在填寫調查問卷的時候，與未得前列腺癌的人相比，患上前列腺癌的病人更經常回答自己有更多性伴侶、或者性生活更為頻繁、或者曾有性病史。這一結果，首先由加拿大的一項小型調查報導出來，數年後，在美國加州進行一項研究也發現了相似的現象。

那麼，是否性生活頻繁就一定與前列腺癌風險增加相關呢？不！根據兩三篇、甚至六七篇文章就要做出這樣的結論，顯然為時過早。正如後來許多流行病學者在綜述文章中指出的那樣，這些早期研究有著致命的方法侷限：首先是取樣數量太小，其次它們幾乎全部是回顧式研究（retrospective study），要求研究對象回憶在過去的某個階段性生活的情況，導致所得結果不太可靠，最後許多研究都沒有把其他相關因素考慮進去。果然，在後期研究中，五花八門的調查結果相繼出現，一些研究能夠證實早期發現，有的卻不能。

面對這些充滿爭議的文章，研究者們祭起了法寶：整合分析（或綜合分析，meta-analysis）。這是一種非常有用的研究方法，它利用特殊的統計手段，把各個不同的研究結果綜合在一起加以分析，其結果往往比單獨一篇或數篇文章的結果更為可靠。2002年，美國愛荷華大學的學者Leslie Dennis和Deborah Dawson在《流行病學》（Epidemiology）雜誌上發表了整合分析的研究結果。他們的分析顯示，性伴侶數量與前列腺癌無關，性生活頻率高也許和前列腺癌風險有一點關係，但是由於過去的研究差異太大，從而無法得出清晰結論。其他類似的整合分析或系統綜述（systematic review，另一種綜合不同研究結果的分析行文方法）也得出了相似的結論：性生活頻率、性伴侶數量、第一次性生活的年齡、婚外性伴侶個數等性生活「指標」與前列腺癌風險沒有確定性的關係。

然而，有不少學者依然認為性生活與前列腺之間的關係也許並非虛妄，雖然各條線索在互相矛盾的研究中時沉時浮，並不明晰，但也許它們暗示著某些重要的機理，值得進一步研究。

為什麼要關心性生活？ 真兇：性病耶？激素耶？

讓我們退一步思考這樣一個問題：如果研究證明，性生活與前列腺癌真的有關係，這能說明是過多或過少的性生活導致前列腺癌風險升高或降低嗎？我們應該鼓勵男人改變做愛次數，預防前列腺癌嗎？顯然不能！因為有許多其他因素與性生活相關，而可能正是這些因素導致前列腺癌。換言之，罪魁禍首很可能並非性生活本身。

事實上，從一開始就極少有學者認定是性生活本身導致前列腺癌，他們之所以研究性生活與前列腺癌的關係，其實是因為他們認定了兩個可能導致前列腺癌的風險因素：性病與性激素。當然，著眼於性生活來研究這兩個嫌犯，也是情理之中：性生活頻繁、性伴侶多的人感染性病的風險也大，另一方面激素水平很可能影響性生活的數量。現在性生活與前列腺癌的關係未明，直接研究這兩個嫌犯，是否會為我們提供新的線索？

性病耶？

感染某些病原體可能導致癌症並不是一個新鮮的概念。乙肝病毒能導致肝癌，長期感染幽門螺旋桿菌會導致胃癌，這些都是學界認可的事實。與前列腺癌同屬生殖系統癌症的宮頸癌，也有一個鐵板釘釘的致病因素——人類乳頭狀瘤病毒（Human papilloma virus, HPV），而且，科學家還據此研究出預防宮頸癌的疫苗。不止一位科學家指出，目前文獻裡，男性性生活與前列腺癌風險這種模棱兩可的關係，和當年研究女性性生活與宮頸癌的早期結果頗有相似之處，也許正暗示著某種如人類乳頭狀瘤病毒一樣的病原體正是前列腺癌的元兇。這樣的想法頗有市場，譬如，在2001年《流行病學綜述》雜誌（Epidemiologic Reviews）上，阿爾伯特愛因斯坦醫學院的Howard Strickler和美國國家癌症研究所的Janmes Goedert就共同撰文，認為雖然性生活與前列腺癌的關係不清不楚，傳染性病原體在前列腺癌發生發展中的作用卻值得科學家們大力研究。

從九十年代以來，確實不時有研究報導性病史與前列腺癌之間的關係。其中比較重要的一項研究，是2000年發表在《英國癌症雜誌》（British Journal of Cancer）上的一篇文章。這是一項大型的病例對照研究（Case-control study），包含了兩千多名研究對象，而且研究者們還對這些人的血樣進行了生化分析，在一定程度上彌補了回顧性研究不客觀不準確的缺陷。這項研究發現梅毒和淋病史以及其他一些性病高危因素確實與前列腺癌的風險增高有關。

然而，並不是所有研究都能重複這一發現。近五年來，數篇整合分析與系統綜述也分別得出了互相矛盾的結果：有的認為性病是前列腺癌的風險因素，有的卻並不支持這一論斷。而且，要最終確定感染與前列腺癌的關係，必須發現病原體，可惜，幾十年過去，這位想像中的元兇從未露面。迄今為止，人類還沒有發現任何一種傳染性的病原體像人類乳頭狀瘤病毒導致宮頸癌、乙肝病毒導致肝癌或幽門螺旋桿菌導致胃癌那樣，能確定無疑地導致前列腺癌。

激素耶？

表過性病，再來說激素。激素與癌症的關係，也不是什麼陌生的話題。激素本來就掌管機體、組織、和細胞的生長代謝，它們當然也能對某些癌症的生長推波助瀾。雌激素水平就被證明與一系列女性生殖系統癌症有關，包括乳腺癌與卵巢癌。事實上，針對前列腺癌的常規治療方法裡，就有激素治療一條。科學家們發現，雄性激素可以刺激前列腺癌細胞的生長發育，而採用各種醫療手段降低病人體內的雄性激素水平，往往可以抑制癌症的發展。然而，癌症的發生與發展是兩個不同的事件，雄性激素是否能在健康人體內刺激前列腺癌的發生，卻是一個未解的問題。

比較起性病領域，激素甚至更受關注，研究文章層出不窮，其中不乏大型、長期跟蹤的前瞻型研究（prospective study）。然而與性病領域相似的是，關於雄性激素與前列腺癌的關係，學界依然是眾說紛紜。譬如，1996年，哈佛醫學院的學者們發現，與雄性激素處在最低區間的人相比，那些激素水平在最高區間的人患前列腺癌的風險要高上兩倍有餘。然而，2005年，約翰霍普金斯大學的一項研究卻沒有發現前列腺癌與雄性激素或者其受體有任何關係。整合分析的結果也是爭議百出：2000年發表在《臨床腫瘤學雜誌》（Journal of Clinical Oncology）上的一篇文章聲稱雄性激素水平高與前列腺癌風險增加有很強的聯繫，然而2008年發表在《國立癌症研究所雜誌》（Journal of National Cancer Institute）上的另一篇整合分析文章卻顯示兩者並無關聯。

無論是性病還是雄性激素，目前無法被證明是前列腺癌的風險因素。這一領域，疑雲重重，真兇依舊在逃。

射精次數愈多， 前列腺風險越低？

好像唯恐局勢不夠撲朔迷離，在男性性生活與前列腺癌風險這一領域，近幾年來，又有了全新的發現。而且，與以往不同的是，這一次的焦點，卻不折不扣的是性生活本身：2003年澳大利亞的一組科學家在《英國國際泌尿學雜誌》上發表了一篇文章，在這項病例對照研究中，作者調查了上千名前列腺癌病人與對照，發現那些在年輕時，尤其是二十來歲左右平均每日射精次數較多（包括性生活、自慰與夢遺等）的男性，患前列腺癌的風險反而更低——比射精次數少的人低上約40%。這一結果與過去流行病學家所持有的性生活頻繁者風險也更高的假設全然相反，令人大跌眼鏡。

無獨有偶，2004年，發表在《美國醫學會雜誌》（Journal of American Medical Association, JAMA）上的一篇文章也對射精次數與前列腺癌發病的關係進行了探討，其結果與前者頗有相似之處。而且，這篇文章由於是前瞻性研究，而JAMA又是鼎鼎有名的大牌雜誌，立刻引起了不少關注。文章的作者們利用了美國的一項大型健康調查，研究中包含了近三萬男性。1992年，他們填寫了一張調查表，其中的一項內容分別詢問了人生不同年齡段的每月射精次數。在填表時，這些人都沒有任何癌症記錄，而其後八年裡，被診斷為前列腺癌者被悉數記錄在案。2000年，這項跟蹤告一段落，學者們分析了這些人的射精記錄與其後的前列腺癌記錄以後發現，對比起每月平均射精4-7次的男性來說，那些射精在21次以上的男性被診斷為前列腺癌的風險要低33%。

然而，這能否說明每月射精次數越多，前列腺風險越低呢？ 澳大利亞的學者在文章最後評價說，自己的發現顯示如果健康的年輕男性壓制自己的性行為，有可能增加前列腺癌風險，然而機理不明。可是，美國的學者似乎更加小心翼翼，譬如，他們在摘要中「結論」部分，只肯聲稱自己的研究「顯示射精頻率與前列腺癌風險升高沒有關係」，卻不提可以降低風險。為什麼這些作者如此謹慎？

讓我們以JAMA的文章為例，看看應該如何解讀一篇流行病學的研究報告。首先，如果將目光放在研究結果上，就會發現文章的結果遠不是一個清晰簡單的故事。事實上，與每月平均射精4-7次的男性相比，除了射精次數最多的男性以外，射精次數最少的那些男性（每月平均在3次以下）罹患前列腺癌的風險也略有降低。此外，射精次數多並不是降低所有前列腺癌的風險，每月射精次數最多的那些人，被診斷出進展期前列腺癌的風險更大。面對這樣複雜的結果，作者們下結論時當然要費一番思量。另外，任何一項研究都有各種方法學上的侷限性，JAMA文章的作者在討論部分針對每種可能的缺陷都進行了詳細的討論，展示出做學問應有的謹慎求實的精神。然而即便在排除了所提到得侷限之後，仍然可能有其他因素存在。在文章最後，作者謹慎結語：「總之，我們的在主體為白人男性的人群中取得的結果顯示，射精頻率與前列腺癌風險升高無關。高射精頻率也許與降低所有前列腺癌（包括侷限期與進展期癌症——作者注）、或侷限於器官上的前列腺癌風險有關。」（ 「In summary, our results among predominantly white men suggest that ejaculation frequency is not related to increased risk of prostate cancer.High ejaculation frequency may possibly be associated with a lower risk of total and organ-confined prostate cancer.」）[註：此句翻譯由編輯游識猷修改時有誤，後seren重訂正了本句譯文。]

正因為每篇文章都會有缺陷，學術界下結論才講究「孤證不立」，也就是僅憑一兩篇文章，不下結論。可惜，除了上文提到的這兩項研究以外，幾乎再也沒有任何關於射精和前列腺癌的有影響力的文章出現，當然也就沒有任何整合分析或者係統綜述。最後，要通過流行病學的觀察結果建立因果關係，很重要的一步是要找到合理的生物學機制。雖然JAMA文章的作者在討論部分提出了幾條非常有趣的猜想——射精也許會直接改變前列腺的生理機能（包括前列腺液的成分、前列腺結晶體的形成以及免疫應答機能），或者通過幫助男性釋放壓力，從而降低癌症風險。

但正如作者自己反覆強調的那樣，在有其他研究提供堅實的事實基礎之前，這些充滿靈感的點子，只會是猜想。

不管怎麼說，這兩篇文章，為前列腺癌的風險因素研究領域又提供了重要的數據，指出了新穎的方向。可是，男性性生活與前列腺癌之間的關係，依然沒有任何定論，這就是為什麼本文最開始所列出的美國國家癌症中心的網頁上，並沒有把性生活列為前列腺癌的風險因素之一。千千萬萬的研究者們，還需要在迷霧中繼續前進，

那麼，我們呢？

學術研究： 我該怎麼相信你？

如果你有耐心把這篇文章看到最後，也許你會滿頭霧水，甚至有些氣憤地想：這個作者寫了這麼多，就為了告訴我這事情根本沒有答案？抱歉的是，無論你喜歡與否，在流行病學研究的絕大多數階段，對於絕大多數研究問題，學界的立場都是這樣的模棱兩可，相比堆積如山的文獻，科學家們能夠拍著胸脯給出的靠譜建議，真是少得可憐。每一個如今看來彷彿是常識的結論，背後都有無窮的文章報導，都要經過一代又一代的醫生、教授、學生、博士後反覆提出猜想、收集分析數據、求證或推翻假設，以及在學術界內外，數不清的爭執和討論。而眼下，面對每一個沒有結論的問題，作為一個科普文章的作者，所能做的，無非是儘可能全面地向讀者展示這個領域的的現狀，而非簡單地回答非黑即白的是與不是。

如果這讓你感到遺憾和茫然，不要緊，上百年來，現代醫學和流行病學雖然步履遲緩，但畢竟還是為我們做出了一些有意義的事情。話說回來，正因為我們現在遠比祖先們活得更長，才會有這麼多人坐在這裡，擔心那個叫前列腺癌的小東西。

參考資料

網絡資源

參考文獻（只包括直接引用了研究結果的文獻和重要綜述，按出現在文章中的順序排序）

性生活與前列腺癌：關係撲朔迷離

綜述文章：

原始研究文章：

為什麼要關心性生活：捕捉真兇

性病耶

綜述文章

原始研究文章

激素耶

綜述文章

原始研究文章

  • Gann PH, Hennekens CH, Ma J, Longcope C, Stampfer MJ. Prospective study of sex hormone levels and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 1996 Aug 21;88(16):1118-26.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8757191
  • Platz EA, Leitzmann MF, Rifai N et al. Sex steroid hormones and the androgen receptor gene CAG repeat and subsequent risk of prostate cancer in the prostate-specific antigen era. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 May;14(5):1262-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15894683

射精次數愈多，前列腺風險越低？

原始研究文章

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