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陳沛然 Chan Pierre

我是足球員,業餘寫網頁,興趣做醫生。 那些年因為足球而加入醫生公會,2014年至2016年當上香港公共醫療醫生協會會長,2016年起成為立法會議員。 網誌

政經

從劉曉波先生肝癌事件,看香港醫療的困局

從劉曉波先生肝癌事件,看香港醫療的困局
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網上新聞資料

  • 遼寧省錦州監獄於2017年6月26日通過官方網站發消息,稱劉曉波被診斷患有肝癌。劉曉波代理律師莫少平向德國之聲證實,2017年5月23日劉曉波被確診罹患肝癌晚期 [註1];
  • 劉曉波曾向醫生稱自己患乙型肝炎20多年,而獄方亦安排多名專家為他會診 [註2];
  • 內地公布劉曉波肝功能惡化,停用索拉非尼及中藥治療 [註19];
  • 劉曉波妻子劉霞今日公開其親筆信,透露劉曉波確想離開中國,她亦已向當局提出正式申請要出國治病 [註2]。

不談政治,只想從劉曉波先生肝癌事件,看看香港醫療的困局。

(一) 在香港,如果患病而引致併發症,甚至有生命危險,就算不是醫療事故,某些有心人和組織一定會出來抽水:
(以下的文字不是劉曉波先生肝癌事件,不要對號入座。)

  • 議員甲說:「每個病也有已知的併發症,重點在於醫生有沒有向病人清楚解釋以及做可行的預防措施。她指出在事發之後,院方必定要檢討做法。」 [註3]
  • 議員甲又說:「這宗醫療事故發生,事件疑有人員睇漏病人的報告,未有及時上報病人情況,...出現併發症。」 [註4]。
  • 議員乙說:「發現該宗重大風險事件後一直沒有作出呈報,直至該病人的家屬於上月作出查詢後才作出呈報,並於本月公布事件。... 延誤呈報的員工有否受到懲處;會否調查,過去十年有否一些至今未被呈報但按規定須予呈報的事件,並公布調查結果;若會,詳情為何?若否,原因為何。」[註5]
  • 議員丙說:「有標準工時咪可以死多啲病人,醫生個個唔使做囉」[註6][註7] ,(編按:內地《勞動法》法定的標準工時是每日8小時和每周40小時 [註8]。)

幸好他們沒有出來抽水說,乙型肝炎引致肝癌是醫療事故,而我也不認為是醫療事故。

香港醫療的困局是,在醫院發生的事,就算沒有人做錯,也可以當作醫療事故在新聞頭版出現,未審先判,印象派標題黨都已被誤導了。

(二)香港醫管局管理層無制定指引,及無跟從國際及本地指引,為高危人士監測肝癌

  • 香港醫管局管理層沒有制定指引,及沒有跟從國際及本地指引為慢性乙型肝炎病人,提供定期的超音波檢查和血液中的甲胎蛋白測試,及早察覺早期的肝癌。是管理失誤,管理層沒有跟隨指引。
  • 本地資料:香港防癌會 [註9],每6至9個月提供定期的超音波檢查和血液中的甲胎蛋白測試;
  • 亞洲指引:建議為高危人群監測肝癌,肝癌監測應每6個月用超聲波檢查,和甲胎蛋白 [註10];
  • 美國指引:每6個月使用超聲波監測,+/- 甲胎蛋白 [註11];
  • 歐洲指引:每6個月使用超聲波監測 [註12]。

香港醫療的困局是,管理層用指引將責任推給前線員工,可是,香港醫生會竭誠地盡其所知學科的專業知識醫治病人,而不是盲目跟隨指引,清楚寫在香港醫務委員會香港註冊醫生專業守則 [註13]。

  • 在照顧病人時,萬一沒有依照幾千項指引其中一項,就可以向員工開刀;
  • 在醫管局內聯網找一找「指引 guideline」,結果有44000多份指引,還有加上其他不同的文件 (User guide = 6500, Operation manual = 8200+, Manual = 10200, Protocol = 8200+, Policy = 12400)!每日看一份都要花100年才能看一遍 [註17]。
  • 同事是否應該工餘時間看指引?還是管理層應該提供上班閱讀指引時間?花了這麼多人力物力寫指引,如果大部份同事沒可能看完,又是否管理層的過失?
  • 有些指引已經是十多年前寫的沒有更新,明顯過期和跟外國新指引有抵觸,又是誰要負責?
  • 當管理層違反指引時又會怎樣?有無指引是他們說的,有無違反是他們決定,有指引又違反了... 罰則也是由他們定 [註18]。

(三) 肝癌知多點 [註14]

1) 肝癌 學名是 Hepatocellular Carcinoma,簡稱 HCC;

2) 肝癌多可怕:根據香港癌症資料統計中心指出,在2014年有1800多宗肝癌新增個案,是繼腸癌、肺癌、乳癌後,第四位最常見的新增癌病,病者當中大部份都是男士。而因肝癌死亡數字為1500多宗,每年的死亡率幾乎跟發病率一樣,十分可怕 [註15]。

3) 肝癌原因?

  • 捱夜?壓力? 不是
  • 肝癌背後最大的黑手就是乙肝病毒,全球約有一半的肝癌是由乙肝病毒引起。其他引起肝癌的成因包括丙型肝炎、酗酒和肝硬化等 [註16];
  • 中國、東南亞、太平洋群島和非洲撒哈拉以南地區,是世界上乙肝帶菌率最高的地方。而在這些地區,肝癌發病率也是最高的,這絕對不是偶然。

4) 肝癌的發病高峰期是在五六十歲男士,他們都是家庭的經濟支柱。
5) 病徵

  • 肝癌的早期可以沒有病徵 (所以很多患者發現肝癌時已經是後期或末期);
  • 當腫瘤逐漸增大時,徵狀慢慢浮現,包括右上腹不適、食慾不振、噁心、體重下降和容易疲倦,其後會有皮膚和眼白變黃、上腹硬塊和腹水。

6) 診斷

  • 要準確診斷肝癌不容易,有很多時候肝癌指數在肝癌患者並無升高,所以不能單靠肝癌指數即甲胎蛋白指標去做診斷;
  • 醫生通常要靠不同的掃描做診斷,例如腹部超音波掃描、電腦掃描、血管造影、磁力共振掃描和正電子掃描;
  • 醫生也會建議某些病人做抽組織檢查,肝癌也是少數不一定要用抽組織去確診的癌病 [註10-12]。

7) 治療

  • 在亞洲,肝癌患者很多時候是一人兩個病 - 乙型肝炎肝硬化,和肝癌。而患者肝功能 (肝臟健康程度) 會對治療肝癌有決定性的影響;
  • 請大家注意,世上有幾百種治療肝癌的方法,真正經得起國際考驗,而被納入認可治療 (可以有效地延長病人壽命的) (見下圖),只有 (1) 手術切除 Resection,(2) 肝臟移植 Liver Transplantation,(3) 射頻消融 RFA/經皮酒精注射 PEI,(4) 肝癌經動脈化療栓塞術 TACE,和 (5) 索拉非尼 Sorafenib;
  • 小弟是腸胃肝臟科專科醫生,也曾為肝癌患者治療,亦幫教授做研究,和參與一些有關治療肝癌的文獻 [註20-24]。

結語

今天不談政治,只想從劉曉波先生肝癌事件,看看香港醫療的困局,

  • 在醫院發生的事,未審先判,印象派標題黨都已被誤導了;
  • 管理層用指引將責任推給前線員工。

參考資料
[註1] 諾貝爾和平獎得主劉曉波肝癌保外就醫,DW20170626
[註2] 網上流出劉曉波獄中片段 稱患乙肝20多年,東方日報20170628
[註3] 回應醫療事故言論惹不滿 麥美娟:無意針對醫生
[註4] 醫療專題︰青山醫院醫療事故新聞發佈會
[註5] 在2017年5月23日立法會會議上黃碧雲議員的提問和食物及衞生局局長高永文的答覆
[註6] 張宇人稱「醫生有標時咪死多啲病人」 醫生協會:涼薄、不恰當、具侮辱性,立場報道20160203
[註7] 政Whats噏:標時死人論惹議 張宇人致歉,東方日報20160203
[註8] 香港總商會- 勞保待遇要清楚
[註9] 香港防癌會
[註10] Masao Omata et al. Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on hepatocellular carcinoma. Hepatol Int (2010) 4:439–474
[註11] Julie Heimbach et al. AASLD Gudelines for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Hepatology January 10, 2017
[註12] EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 908–943
[註13] 香港醫務委員會 香港註冊醫生專業守則
[註14] 乙肝大戰五部曲:肝癌大反擊,陳沛然,經濟日報副刊20160422
[註15] 香港癌症資料統計中心 2014年肝癌統計數字
[註16] Hong Kong Liver Cancer And Gastrointestinal Cancer Foundation
[註17] 檢討醫管局(四)人事管理:違反指引和犯法,陳沛然,獨立媒體網20150402
[註18] 馮康處理投訴程序不公,蘋果日報20140710
[註19] 內地公布劉曉波肝功能惡化,停用索拉非尼及中藥治療。香港電台20170707

[註20] Chan P, MF Yuen, CL Lai. Chemotherapy and Radiotherapy for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Gastro-intestinal Oncology: Evidence and Analysis, 2007 (Book chapter)
[註21] Yau T, Chan P, Ng KK, Chok SH, Cheung TT, Fan ST, Poon RT. Phase II Open Label Study of Single Agent Sorafenib in Treating Advanced Hepatocellular Carcinoma in Hepatitis-B Endemic Asian Population: Presence of Lung Metastasis Predicts Poor Response. Cancer 2009 Jan 15; 115(2): 428-36.
[註22] Yau T, Chan P, Ng KK, Chok SH, Cheung TT, Fan ST, Poon RT. Phase II Open Label Study of Single Agent Sorafenib in Treating Advanced Hepatocellular Carcinoma in Hepatitis-B Endemic Asian Population: Presence of Lung Metastasis Predicts Poor Response. Cancer 2009 Jan 15; 115(2): 428-36.
[註23] Yau T, Chan P, Yao TJ, Wong H, Fan ST, Poon RT. The Significance of Early Alpha-Fetal Protein Level Changes in Predicting Clinical and Survival Benefits in Advanced Hepatocellular Carcinoma Patients Receiving Sorafenib The Oncologist 2011; 16:1270-1279.
[註24] Yau T, Chan P, Ng KK, Chok SH, Fan ST, Poon RT. Efficacy and Tolerability of Single Agent Sorafenib in Poor Risk Advanced Hepatocellular Carcinoma Patients. J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 15513)

陳沛然醫生議員敬上
丁酉夏

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