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特朗普為何對奧巴馬醫保束手無策

特朗普為何對奧巴馬醫保束手無策
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文:陳清泉

特朗普2019年的國情咨文演講,傳媒重點當然是民主黨眾議院議長佩洛西的「諷刺式鼓掌」。(雖然她事後說她是真心拍掌的⋯)

職業病發作,我試著看看特朗普競選政網重點之一的醫療改革,在演講中出現了多少次。(註1)我數了一下,大概有以下幾點:

  • 演講起初提到要「減少國民的醫療費用負擔和降低處方藥物的價格」
  • 在講到政府施政的成就時講到「廢止奧巴馬醫保中個人強制保險(即所謂individual mandate)的罰則」,這個我下面會解釋
  • 後面一大段講非法移民問題如何嚴重,因為非法移民所以「美國的勞工階層付出沈重的代價⋯包括耗損了的社會安全網」,算是有部份有關醫保吧
  • 然後貿易戰基建一大堆⋯又回到第一點「醫療費用和處方藥物價格」。跟著是「保障有已存在醫療狀況(pre-existing conditions)的病人」。注意後面這個完全是特朗普和共和黨的騙局。(註2)
  • 自吹自擂藥物價格的跌幅是46年以來最大(特朗普常用的句式「是xx年以來最yy」)後,就講到要「藥品公司、保險公司和醫院公開真正的價格,以促進競爭和降低價格」
  • 再來是「10年內消滅HIV疫症」和「對抗兒童癌病」
  • (最後墮胎算不算醫療保障,我就不講了)

看政客的國情咨文也好,「重要講話」也好,跟看公司CEO的週年業績報告有相通之處。就是除了看看到底說了些甚麼,往往同樣重要的是找出有甚麼重要的事情不再講了。看倌們請看,特朗普講了一個多小時,「奧巴馬醫保」只出現一次,而且是相當老實而具體地說關於「個人強制保險罰則」,對於「推倒奧巴馬醫保」更是一次也沒有提及。

如果一名上市公司CEO對以前自己定下的戰略和計劃輕輕帶過,只講具體做了一點點然後就轉去講其他大願景,肯定就是:他的計劃不單止到目前為止是失敗, 將來也没什麼希望成功。

兩年前上任時風風火火要推倒奧巴馬醫保(正式名稱是Affordable Care Act,簡稱ACA)的豪情壯志往那裡去了?這兩年共和黨控制了參眾兩院,按道理總統施政應該是無往而不利。為甚麼大胆的減稅政策都能做到,推倒ACA就這麼難?

美國的醫療系統不是由國家統一提供,即是說不像香港有醫管局,或者英國有NHS,基本上由政府支付甚至提供醫療服務。美國醫療費用高昂,國民通常是透過僱主提供的醫療保險,或者是政府提供的醫療保險去應付醫療開支。(註3)美國人花在醫療的開支跟其他國家相比一點都不算少,問題是因為制度的緣故,很多人沒有保險保障;生一場大病而沒有醫療保險的話,對個人和其家庭都是毁滅性的打擊。

在ACA生效之前,美國有超過四千萬人沒有醫療保險。(註4)考慮到美國人口只有三億多,而美國是全球第一經濟大國,這個數字相當難看。難怪多屆的美國總統都嘗試過改革醫療系統。ACA生效之後,未有保險的人數減少至二千多萬,若只用這指標來衡量政策效益,ACA是非常成功的。

但共和黨人對ACA恨之入骨,認為是聯邦政府侵犯國民自由,擾亂市場經濟。特朗普以推倒ACA為主要政網之一,其重要程度和移民政策及貿易關係相妨。但為何兩年過去,ACA仍是推不倒?原因有點像英國脫歐:英國很多人不想留在歐盟,卻講不出脫歐後用甚麼來代替;共和黨和特朗普討厭ACA,但從來提不出可以怎樣改。

ACA難改的地方,在於其「三腳櫈」的政策設計(註5),環環相扣,以達致沒有單一提供者(single payer)也可以令更多人受保。

首先,要所有人都能投保,就得要保險公司提供相對標準的保單;因為單單要求人人有保險,國民可以用很低價錢去買實質上無甚保障的保單,以應付法例要求。不單要有標準保單,而且定價也要人人差不多,不能因為有人健康不佳就收天價保費或者拒保。所以要有標準保單、標準定價、也不能因為有已存在的醫療狀況pre-existing conditions而拒保。

這也是為甚麼我上面批評特朗普說「要保障有已存在醫療狀況的病人」是騙局,因為ACA早已有此保證。共和黨和特朗普政府對此的做法是驚人地噁心的卑劣,值得另文解釋,我在這就不細說。

但只有第一隻腳是不夠的,因為保險公司既不能拒絕有病的人投保,又得劃一定價,那保費對健康的人來說會很高,健康的人都會傾向等到有病才投保;反過來有病的人就會高高興興地投保。這是典型的「逆選擇」行為,是精算師們聞之色變的事情。保險定價是基於風險共同承擔risk pooling;(註6)風險共同承擔一旦失效,任何定價模型也會崩潰,保險公司虧本,精算師們得執包袱。所以ACA的第二隻腳就是規定人人都得買保險。僱主如能提供和標準保單相仿或更好的保障可以豁免。其他人呢,就一定得買合規保單,不買就得罰錢。

這就是上面特朗普得意地提及的「功績」。但事實上,共和黨取消了個人強制保單的罰則,卻沒有做任何措施去真正改善ACA。就像三腳櫈,有人不喜歡,但又想不出如何做自己喜歡的新櫈,於是就找點借口把櫈子其中一隻腳鋸掉,然後就四圍宣告「我都話呢張櫈唔穩陣㗎啦!」我不敢說ACA是不是對美國人來說最好的政策,但為政者如此不負責任,令人心寒。

取消罰則是減稅的其中一個項目,(為何又跟減稅有關係就以後有機會再談)所以2019年才會知道真正影響。理論上,沒有罰則,就會重墮上面說的「逆選擇」循環,保費會每年大幅增加而保險公司連年虧損,最終是合符ACA規定的保單不再有保險公司提供。然而,基於現時有個人強制保險罰則,仍有不少人寧可交罰款而不買保險。當中原因我尚未攪清。各位看倌們請指教,或者我再做點功課攪清楚後再解釋。

(題外話,「逆選擇」是保險定價常要處理的難題,精算師們聞風喪膽,但人的選擇行為很難用模型預測,又是有機會再談啦。)

心水清的看倌們應該猜到第三隻腳是甚麼。強制人家買保險,保險公司又被強制要接受,一切相當美好。只差一點,就是「沒錢」。所以第三隻腳,就是提供補貼,沒有錢的政府補貼部分保費,太窮的有Medicaid保障,Medicare保障老人⋯勉勉強強算是人人都有保障。

ACA實踐多年,反對者不斷預言會「爆煲」 – 保費會狂升,補貼會大增而令聯邦政府破產,保險公司會退出ACA的機制令國民買不到保險等⋯實踐出來,效果仍有待驗證。但除了共和黨不合作的州份外,大致上都有保險公司提供保障,保費會因通脹和人口老化每年自然增加,但見不到有瘋狂上脹。聯邦預算赤字倒是創了新高,但這是因爲特朗普的減稅措施,ACA的支出並非主因。加上前述的,沒有保險保障的人數大減,暫時看不到ACA是失敗或者是災難的理據。

「三腳櫈」環環相扣,要改就不能只改最不喜歡的部分,要有相應的政策配套,不然就得出亂子。特朗普打倒了個人強制保險,其實不是改善了ACA,只是攪破壞。到真的出現大問題,比如說主要的支持者,如勞工階層白人,發現自己負擔不起保險,共和黨就得負上政治責任(即是敗選退位)或是提出全盤的改革。但這麼多年都談不出成果,就是因為除了單一提供模式single payer model外,能讓多些人受保的就只有ACA的「三腳櫈」模式了。(註7)攪政治的人可以大攪謀略,但面對近乎是自然定律的風險共同承擔和逆選擇行為,再多的大話都很難說服現實世界去服從自己的主觀意願。

結尾說點題外話,畢竟寫這麼多美國的事情,心裡念著的仍是香港。

醫療融資對每個國家來說都是困難的課題,畢竟人人都愛惜自己的生命,生活飽足以後,對醫療服務的要求就會提高。而「國家需要提供醫療服務予一般國民」的觀念只有幾十年的歷史,而醫療科技的快速進步使得任何政策都會顯得落後。

香港的公共醫療制度臨近崩潰,但深切希望香港各界討論醫療政策時,能參考他人的經驗,引以為鑑;討論時亦應對問題的難度有充分了解,對話時存謙虛態度,切勿流於口號空談,以致淪為與特朗普之流同等。

註:

1. 演講的全文可參考各大傳媒的紀錄,如CNN
2. 特朗普基本上是講大話不貶眼,愛好fact check的讀友可參考如紐約時報 State of the Union Fact Check: What Trump Got Right and Wrong.
3. 想知道多一點美國醫療系統現況的,可以參考維基百科Healthcare in the United States 條目;或者看我笨拙的解說文
4. 沒有醫療保險的人數可參考
5. 關於ACA三腳櫈的解釋有很多,比如可以參考克魯明的解說,寫得比我好億萬倍:Three Legs Good, No Legs Bad.
6. 關於risk pooling 和逆選擇,任何一本精算或保險的入門書都會講到。網上解說可參考America Academy of Actuaries 為ACA改革所寫的文章,清楚易懂
7. 理論上還有沒有其他有效而美國政治上可行的方案,我不敢說,畢竟我不是「忽然美國專家」。但有一點可以反映共和黨實在拿不出其他可行方案,因為ACA的原型就是以前羅姆尼做麻省州長時試行的醫療改革。你沒看錯,就是當年和奧巴馬競逐美國總統之位的共和黨候選人。

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