長久以來積累的醫療問題，年復年的流感高峰期、醫院爆煲、病人瞓到出走廊，如風土病一樣纏繞着香港。這一兩年去到臨界點，終於捱不住，有醫護喊叫，管理層才回過身來：「啊，是嗎？吃點燒賣吧。」
回歸以來人口增長了，醫療需求增加了，政府在2016年宣布的「10年醫院發展計劃」，總共預算用2000億元增建牀位，立法會議員郭家麒說其實未必夠，因只有啓德醫院是新的大型醫院。硬件有計劃，人手呢？近日醫委會才急急想通過放寬海外醫生進口方案，全被否決，現在就等第二輪。所有事發生得措手不及，好像問題才剛剛出現一樣。
醫療改革30年 強制醫保難過登天
人口老化逐漸為醫療系統帶來龐大壓力，醫療改革講了近30年卻毫無寸進。七八十年代，香港的醫療政策重點是增加供應、普及醫療，當時的策略是大手投資落公營醫院，並令服務近乎免費。這是香港公營醫療系統的起點。
1989年，醫院管理局（醫管局）快將成立，那時公家醫療體制只從病人收回3%成本，臨時醫院管理局有報告建議收回15％至20%，建議沒有進展。
1993年，政府發表了一份名為《促進健康》的諮詢文件。該文件提出5項改革選擇：（1）提高公立醫院收費；（2）在公共醫院裏設立一些較昂貴的半私家病房和收取醫療項目費用；（3）政府協作設立自願的私營醫療保險；（4）為全民設立強制醫療保險；及（5）為公立醫院訂立一張「核心」及「非核心」治療清單，「非核心」治療要付全費。結果是公眾大部分支持第二和第三項。
1999年，政府委託哈佛大學公共衛生學院評估香港醫療融資問題，發表《香港醫護改革——為何要改？為誰而改？》報告書（又名《哈佛報告書》）。哈佛專家評價當時的制度既公平又有效，但需更健全的財政基礎。報告的核心是其中一個方案建議設立供款式強制醫保，及針對長期護理、到老年才能支出的個人醫療儲蓄及保險。此外，他們希望公營體系可以透過提高收費收回30%的成本。參與討論的人，大多強烈反對提高收費和強制供款。
由於《哈佛報告書》引來反對，政府在2000年發表《你我齊參與 健康伴我行》文件，表示哈佛專家強制醫保的提議會增加勞工成本，促進過度使用，並容易產生赤字，所以另外提出了一個強制醫療儲蓄計劃：每人40至60歲時以收入的1％至2%供款，65歲之後可以提出來使用。要人供款的提議再次被鬧爆，總之提高收費或強制供款，市民因為各種原因不接受。
2005年，政府透過健康與醫療發展諮詢委員會發表的《創設健康未來》主要講服務提供，不再講融資，主軸是功能分家：公營系統主要做急症，服務低收入人士，及一些需要高成本、先進技術和多部門合作才能治療的危疾，這些治療私家醫院難以提供；所有簡單或廉價的住院和專科門診護理，應轉移到私人市場，做到公私分流。政府沒有做太多推動建議，公眾也沒有積極參與辯論，建議石沉大海。
2008年的「醫療改革第一階段公眾諮詢」，公眾強烈反對任何需要強制供款的計劃，政府補貼的自願計劃得到清晰支持。政府在2010和2014年又進行了兩次自願醫保計劃諮詢，一路走來，到2019年才正式實行。
自願醫保未能減輕公營醫療開支
有趣的是，雖然首先發起改革的原因，是改善財務上的可持續性，但2010年的文件已經沒有將「財務上的可持續性」列入政策目標裏，醫療改革的目標反而是（1）提供選擇，及（2）使私人醫療保險和醫療保健市場服務標準及價格水平更透明。
推動自願醫保有幾個可能效果，最樂觀的估算是，自願醫保將減少公立醫院的等待時間，但因為市民對公立醫療求過於供，計劃無助減少公共醫療支出。第二個估計是，自願醫保提高私營醫療需求，繼而提高工資，從公營體系吸引醫護過檔，使公營人手更緊絀。當時政府估計，會有30萬家庭參與自願醫保，長遠私營體系對人手需求更大。根據顧問公司的報告，第三個估計是假設部分公營功能真的分流到私營市場，公營規模減少，會削弱醫管局與醫療設備及藥物供應商討價還價的能力，更難控制支出。但這與第一個估計相衝突，假設公營需求難以壓下，公營規模應該不會縮小。
自願醫保其實是推動融資改革的失敗作，由擴大融資令醫療系統財務上可持續，變成給中產多點治療上的選擇，令他們毋須在公立醫院長時間等待。私家醫院自然是自願醫保的最大受益者。商界支持建議，因為不會增加僱主壓力，保險公司和基金佬又多點資產可管理，推廣自願醫保又進一步（像強積金一樣）鞏固香港作為全球金融中心的地位。本身政府想規管保險公司一定要讓高風險者受保，由政府補貼，被保險業界成功反擊，撤銷這項限制。那即是說，高風險者多數由公營系統處理。
自願醫保是一個政治討價還價的結果，跑出的政策未必是最好的，但一定是最少人反對的。自願醫保反對的人很少，支持的商界、業界持份者多，所以就跑出了。
嬰兒潮無規劃醫療 青年自求多福
政府經過近30年的努力，都無法要大家供一個很多發達國家都有的強制醫保，為公營體系融資；近年政府庫房滿瀉，要大家融資也是難。無法開源，唯有節流，尤其是「任用唔嬲」的公營醫療，多用支出上限去節流，結果病人輪候時間太長。人口老化得厲害，65歲或以上人士佔用病牀資源為一般人的5倍，有能力的年輕人眼見這現象，萬一「頭暈身㷫」，恐怕在公營系統有排等，也就「自願」買醫保了。
這個問題跟全民退保一樣，30年前香港的人口呈陀螺形，嬰兒潮人數非常多，但他們沒有未雨綢繆，建立醫療融資制度，然後他們老了，醫療將會爆煲了，未來20年公共醫療都會有比以往更多的老人佔用，就叫青年自己供醫保、自己看私家醫生吧。結果是年輕一代不止要納稅作為公共醫療的支出，也要多付一份錢自己看私家醫生。自願的大家就覺得無問題，若現在才實行強制醫保，老的一代完全不用供，又會成為另一個世代鬥爭。
以上說法，是基於若擴大現有公營醫療系統去照顧老化社會，將入不敷支，拖垮庫房的假設。若有人覺得未來40年庫房儲備加上經濟發展繼續蓬勃，可以在不加稅的情况下抵消這個開支，或認為各樣醫療開支的長遠估算是危言聳聽，就不在此限了。倒轉頭說，經過多次諮詢，既然大家都不願意供款，最後得出「公營爆煲，有病等唔切自己睇私家」的結論，都是一種公共選擇。
原文刊於2019年4月23日 《明報》