有個阿拉伯男孩，和妹妹是雙生兒，有天他發現了妹妹原來是弟弟。他的舅父出生時曾是個女孩，雖然已育有五名女兒；他的阿姨到今天仍是女人，但原來她有男性生殖器；三個表姊第廿三對染色體是XY……他的家族裡有11人患有同一種性發育障礙──5α還原酶缺乏症。
XY類性發育障礙
性發育障礙（disorders of sex development，DSD）有三大類：XX類、XY類、嵌合類。此分類是醫學界的共識，以取代過去的雙性人、真、假雌雄同體等稱呼，目的是讓病者可以盡早得到適切的診斷及治療，畢竟某些DSD除了令性器官的形態含糊，更會引致腎上腺危機（adrenal crisis）、性腺惡性腫瘤（gonadal malignancy）等威脅生命的情況。此外，為了減低對病者家屬的困擾，合理安排病者的性屬身份，清楚分類後可適切地挽回其人性的尊嚴。
XY類DSD的發育不全的情況，可說有相當闊的光譜，不一而足，但歸因卻可以分作幾項主要的基因突變及細胞機能失效。在香港主要發現的XY類DSD有5α還原酶缺乏症，及雄激素不敏感綜合症（androgen insensitivity syndrome，AIS）。本文嘗試探討前者。
男性外生殖器的發育
人的身體裡有一款5α還原酶（SRD5A2），它能把男性一部份的睪丸素轉為DHT物質，這兩種物質各自發揮作用。刺激男性的內生殖器發育與製造精子是睪丸素的主要角色，DHT則使陰莖和陰囊（即外生殖器）發育成形。男孩進入青春期時，臉部、身體和下陰毛髮的生長，以及前列腺的發育，都由DHT主力負責。因此，DHT也被視為重要的雄激素。
當還原酶失效，無法把睪丸素轉為DHT物質，就是5α還原酶缺乏症，簡稱5ARD。受影響的典型情況，是男嬰出生時，其下體表徵看似一般女嬰，從而被當為女性照顧。到青春期時，另一款5α還原酶（SRD5A1）正常運作，製造出大量DHT，使貌似女孩的身體發育為成年男性，患者才發現自己患有5ARD。
5ARD是只會影響男性的病。現實裡情況更複雜，他們的性徵更常是含糊程度不一，例如：看似發大了的陰蒂，或甚至形成細小的陰莖狀，或會有尿道出口位置異常的狀況。醫生確認5ARD往往是發現性徵含糊後，檢驗尿液或基因而得知。在本港五間醫院的紀錄裡，有11宗確診為5ARD，其中7宗形成了細小陰莖（micropenis），一人有尿道下裂的狀況（Hypospadia）。其餘4宗更加有「眼球－食道－生殖器畸形（anophthalmia-oesophageal-genital）」的綜合症狀。[1]
阿聯猶的家族案例
本文開首時介紹的11人患病的家族案例，被2016年一份醫學文獻紀錄下來。[2]其中一對夫婦誕下一對雙胞男生，一名健康，另一名卻患有5ARD，其外生殖器的形態是女性，但體內卻有健全的睪丸，沒有子宮等女性內生殖器。其餘10個患者，8個被當成女嬰照顧，其中4人因為青春期時發育為男性，因此性別重置為男性。後來，其中兩人分別成為3名和6名孩子的父親，他們的後代都沒有5ARD。
這個阿聯猶家族並非唯一的案例。在多米尼加共和國、巴布亞新畿內亞以及土耳其都有近親繁衍後家族性5ARD的紀錄。
男身男心
5ARD只影響外生殖器的發育，因此不論是內生殖器和腦部都正常地受到睪丸素的刺激，相繼發育成男性型態。在阿聯猶的家族案例裡，11人中8人都感到內心是男性，而餘下的3人裡，兩人仍然是幼童，一人保留了女性的身份。
香港醫護界同樣提倡，若發現XY類DSD，應盡早把5ARD區分出來，讓他們取得男性身份成長，避免誤當成女孩養育。在絕大部份情況下，那些被當成女孩養大的患者，稍為長大時都自覺是男性，要取回男性身份。[3]
過往以荷爾蒙水平的方法診斷並不可靠。曾經有性別含糊的病患者被誤診為AIS，後來在尿液檢查則發現他患上的是5ARD。後來香港的醫護團隊發現透過檢驗基因和尿液，才能有效地為5ARD患者準確斷症。[4]
根據世界衛生組織的標準，每10,000人中只有6.5個個案的疾病，便屬於罕見疾病。按現時數字估計，香港每10,000名活產男嬰中，有5名患有XY類DSD，包括了5ARD、AIS及其他男性的性發育障礙。因此，5ARD可說是罕見疾病中的罕見疾病。縱然如此，筆者可以想像到當一個人長大了才發現自己是另一性別，必然會感到震撼和困擾。若政府能資助幼兒在基因病篩查中加入XY類DSD的項目，將有效地為5ARD患者提供及時和適切的幫助。
[1] Chan, A. O. K., et al., (2015). Aetiological bases of 46,XY disorders of sex development in the Hong Kong Chinese population. Hong Kong medical journal = Xianggang yi xue za zhi, 21(6), 502–503.
[2] Deeb, A., et al., (2016). Phenotype, Sex of Rearing, Gender Re-Assignment, and Response to Medical Treatment in Extended Family Members with a Novel Mutation in the SRD5A2 Gene. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology, 8(2), 236–40.
[3] Chan, A. O. K., et al., (2015). Aetiological bases of 46,XY disorders of sex development in the Hong Kong Chinese population. Hong Kong medical journal = Xianggang yi xue za zhi, 21(6), 503.
[4] Chan, A. O. K., et al., (2013). Diagnosis of 5α-reductase 2 deficiency: is measurement of dihydrotestosterone essential? Clinical Chemistry, 59(5), 798–806.