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聯合醫院八旬病人亡 揭護士無輸入量度維生指數指令 院方:工作量繁重、未熟習系統

聯合醫院八旬病人亡 揭護士無輸入量度維生指數指令 院方:工作量繁重、未熟習系統

【獨媒報導】公立醫院再發生醫療事故,聯合醫院一名89歲男病人因吸入嘔吐物,造成吸入性窒息而離世,揭發護士未有按指示,在電子維生指數記錄系統輸入指令,致使未有為病人定時量度血壓、心跳及血氧含量。聯合醫院就事件致歉,該院護理總經理鄧少強稱,護士在繁重的工作量下,及短時間未完全熟習系統,而「入漏咗」,令其他同事未能看到相關指令,強調護士在當日已經「好盡力照顧病人」。

聯合醫院一眾高層今日下午見記者交代,包括九龍東醫院聯網總監兼聯合醫院行政總監楊諦岡,他以「未有正確使用電子維生指數記錄系統」形容事件。楊諦岡指出,該名病人在醫院內科病房留醫,醫護人員持續監察病情,並給予適切治療,最終是因為自身疾病而過身。

黃思豪 楊諦岡 鄧少強
聯合醫院內科及老人科部門主管 黃思豪(左)、九龍東醫院聯網總監兼聯合醫院行政總監 楊諦岡(中)、聯合醫院護理總經理 鄧少強(右)

承認不理想 成立根源調查委員會檢視事件

院方在病人過身後發現,其在留院10多個小時期間,維生指數包括血壓、心跳及含血氧量僅得一次記錄,與主診醫生指示的四次有出入。院方承認,護士未有按指示,沒將指令輸入系統是不理想,已就事件向醫管局作通報,及成立根源調查委員會檢視事件。

該名89歲男子患有多種長期病患,在今年2月20日晚上因嘔吐、發燒被送聯合醫院急症室,其入院時的血壓、心跳或血含氧量都屬穩定,並作肺部、腹部X光檢查。

病人入院翌日情況正常 曾與前來探望的親戚溝通

經初步診斷後,該名男子初步患有肺炎及重複嘔吐,被安排送進觀察病房治療,翌日早上維生指數穩定、清醒、能溝通及已退燒。在中午的時候,病人轉往急症病房後量度血壓、心跳、血含氧度及體溫,至下午1時進行吊鹽水、抽血、注射抗生素及驗血糖,至晚上8時先後進行三次俗稱「篤手指」的血糖檢查,並獲處方胰島素。

在當日晚上,男子與前來探望的親戚溝通,護士在11時曾更換鹽水、注射抗生素,在凌晨2時檢視其情況時,仍然正常。在清晨5時的時候,病房服務助理協助臥床病人轉身,曾與該名男病人打招呼,並有眼神接觸,稱其情況正常。不過,護士在清晨5時半發現病人呼吸、心跳停止,床邊更有啡色嘔吐物,他在急救無效後離世。

院方:與病人家屬開誠佈公地溝通後 對方沒特別怪責

聯合醫院內科及老人科部門主管黃思豪表示,病人在前一晚的臨床情況非常穩定,亦未有提出任何不適。院方指病人吸入其嘔吐物,造成吸入性窒息致死。然而,院方在檢視治療過程後始發現,病人只曾在入院的時候量度血壓、心跳及血含氧度,及後未曾再作量度,揭發因為護士未有輸入指令,未能做到每四小時量度一次。

黃思豪指出,原因是護士沒有將指令輸入電子維生指數記錄系統,稱在與病人家屬開誠佈公地溝通後,獲得對方的諒解:「佢哋亦都冇表示話要特別怪責醫院嘅團隊,亦都表示接受。」

涉事病房今年1月始使用系統 院方:當時護士工作繁忙

聯合醫院在2021年引入電子維生指數記錄系統,內科及老人科部門在去年11月使用,該病房則在今年1月才使用。聯合醫院護理總經理鄧少強指出,系統有助翻查相關指數記錄,員工亦先經受訓後才使用。不過,他提到,護士在繁重的工作量下,及短時間內未完全熟習系統,而「入漏咗」,令其他同事未能看到相關指令。

內科病房當日共有56個病人,鄧少強及後再提到,當時護士工作繁忙,同時處理新收病人程序:「正正係差呢一樣嘢,冇入到喺個 system 裡面。」

早更護士沒輸入指令 兩更護士未再作檢查

記者追問涉事護士的詳情,院方指3名涉事的護士現正休假,年資分別由少於3年至逾10年,分別為早更、午更及晚更。該指令原本由早間護士輸入系統,而另外兩更的護士其後亦沒有再作檢查。院方就表示,早更護士屬較資深的同事,其他更數的護士一般不會再特別檢查。

記者亦關注,聯合醫院內科病房是否人手不足,鄧少強只稱病房人手配置一如既往,即每日共有16名護士,早更、午更分別有7人,晚間則有2人:「冇咩特別因為其他嘅事,特別增加或者減少。」院方最後強調,今次個案不涉及因為沒有量度血壓,而導致嘔吐致死。