作者按：本文曾見諸《社聯政策報》2012年10月第13期，現時拿出來重刊，方便大家了解自願醫保背後一些較易被忽略的問題。
不同發達國家醫療經費的主要來源，有以一般稅收為主、公營服務主導的體系，也有以社會保險為主、全民保障的體系，還有以私營醫保、私營服務為主（美國）和儲蓄主導（新加坡）的體系。
若問不同體系的最基本道德基礎是什麼，政策制度的「公平性」自然是首要考慮。很明顯公營主導和社會保險，對所有公民一視同仁，故更能照顧到公平的原則。不過由於不論貧富，均一律取得同等的政策待遇，故無法實現財富再分配帶來的公平效果。相反，美國以私營主導的體系，則難免令「貧者愈貧，富者愈富」，完全犧牲公平的原則。
在「成本效益」方面，美國醫療開支龐大得即近失控，已是全球公認的事實（表一左欄）；儲蓄制度則令新加坡開支極為偏低;至於採用公營主導或社會保險的國家，總醫療開支佔GDP的比率大同小異。公營主導的香港醫療體系，在控制成本方面亦做得非常好，以香港人均壽命位居全球首位，可見我們的公營體系質素成效乃冠絕全球。
香港醫療體系的主要問題，則是選擇。公營主導儘管可局部引入內部競爭，但一般卻更像大鑊飯制度，為了照顧公平而犧牲個人的選擇。香港的公立醫院面向所有市民，不論貧富，皆一視同仁，因此大家亦只能乖乖排隊輪候，不想吃大鑊飯的話，便只得支付極昂貴的私家醫院價格。
為何還要談醫療改革？
既然現時香港醫療體系已表現甚佳，為何我們還要談醫療改革？萬一變成美國的情況，豈不是更加糟糕百倍？筆者大致認同很多民間團體的意見，就算不推醫改，香港的情況也差不到那裡去，但萬一胡亂改革，動搖香港醫療體系的道德基礎，便會恨錯難返。觀乎特區政府15年來的整體表現，難免令人憂慮。
特區政府仍很積極推動自願醫保計劃，筆者曾於2006年《能醫不自醫——香港醫療改革的難產與生機》一書中，分析推行自願醫保仍是利大於弊：
自願醫保只是一種輔助融資安排，並無改變香港公營主導的體系和既有的公平原則；自願醫保只是鼓勵市民自願購買，不喜歡的大可繼續留在公營體系，其質素成效不會受到影響；然而，自願醫保卻能為市民提供一個額外選擇，毋須迫所有人在同一條隊輪候服務；更重要的是，自願醫保讓「能者自付」，從而騰空公營服務給更加有需要的人，讓公共開支用在最有需要的人身上，使醫療體系的資源分配更公平；醫改可以把現時毫無監管的市場規範化，提升醫保市場的成效和服務質素，減少醫療資源不必要的流失；
此外，政府亦可通過財稅誘因，鼓勵市民及早準備未雨綢繆，避免醫療開支變成下一代人的沉重負擔，減輕了跨代社會不公平的問題。
醫療改革方案，力求平衡公平、效率和選擇的原則，亦平衡不同持份者的聲音，基層和中產均各有得；政府、私家醫院、以至保險界亦各得其所，整個醫療體系的道德基礎，理論上亦能得以擴大和鞏固。可惜的是，這個如意算盤最終卻無法打響，在政策具體執行細節中出現了偏差，甚至和改革原意背道而馳，可能動搖香港醫療體系的道德基礎。「魔鬼不在別處，就在細節。」經此一役，筆者對這句話的感受，相信要遠較任何人都深。
從理念到實踐的鴻溝：醫療改革的根本道德風險問題
問題一：行政長官曾蔭權於2009年宣佈推動六大產業，醫療產業是其中之一，加上自由行政策和雙非孕婦，內地客早已迫爆香港的私家醫院，還何來額外床位應付自願醫保的新增需求？周一嶽雖已宣布增建四家私院，並限制外來顧客的比例，但其實眾所周知，在香港醫學界的專業壟斷下，醫生的數目並不會同時增加。如此推動醫療產業的唯一結果是：公立醫院醫生大逃亡，齊齊轉向私院為內地富豪服務！就算連港大醫學院亦不甘後人，跑到深圳去開設高級分店！
問題二：根據2008年諮詢文件的初衷，參加醫保計劃的市民，日後一旦繼續選用公立醫院，便會按市場價格由保險公司付費。公立醫院以市價接收已投保病人，不但不會帶來額外的服務壓力，政府亦毋須擔心私院迫爆的問題；但在2010年的文件中，這項建議卻不見了，意味數以十萬計買了保險的市民，仍只須支付極低廉價格使用公立醫院服務，巨額成本繼續由政府通過稅收補貼，保險公司則做了全球歷來最大宗的無本生意！
問題三：假如自願醫保覆蓋公立醫院，醫管局便可藉此開源，增加醫護數目和提高服務水平，以挽留因工作壓力過大而流失的人手；但現時自願醫保不覆蓋公立醫院，勢必引發更嚴重的醫護人員逃亡潮，轉向私院為內地富豪和投保市民服務！公立醫院人手短缺則更形凸顯，帶來沒完沒了的惡性循環！
問題四：除了推動保險業界統一保單條款，避免保險公司走法律罅，財政司司長曾俊華還預留了500億，作為推動自願醫保的啟動基金。政府有所承擔原是好事，並可藉此誘使市民為未來需要及早儲蓄，但2010年的諮詢文件卻建議，自願醫保附帶的儲蓄部分，只能用於退休後繳交保費之用。試想香港現時已有逾200萬市民早已自發投保，政府真正要做的便是令他們「得物有所用」，不會買了保險卻得不到賠償；現時政府卻由加強監管保險業，變成用500億補貼保險業，這又豈止是差之毫厘，謬之千里可以形容！
改革扭曲動搖道德基礎
這樣的自願醫保方案一旦落實，將難免牽一髮動全身，動搖香港醫療政策的既有道德基礎。
首先，儘管新一屆政府已叫停接收雙非孕婦，紓緩了內地客迫爆私家醫院的問題，但南來求醫的病人有增無減，自願醫保則只會進一步從公立醫院搶走資深醫生，公營體系的醫護人手壓力勢必增加，進一步影響服務的成效，令病人輪候時間不斷延長。無論政府如何增加對醫管局的撥款，亦難以維持既有的醫療質素。
其次，以公帑資助市民自願購買醫保，其原意是提供一個「退出」（opt-out）的機制，讓市民通過投保退出公營資助的行列，此後已投保的市民若選用公立醫院，便應按市場價格由保險公司付費。政府建議投入500億作補貼，但投保人卻繼續廉價享用公立醫院，這一方面意味著他們可以取得雙重補貼，另一方面，保險公司則坐享豐厚利潤，有違公共開支的公平分配的原則。
其三，有了「退出」機制，則無論是公帑資助或投保人自付的保費，日後通過自願醫保投入醫療體系的新增資源，均將由公立和私家醫院在公平基礎上，通過市場競爭來取得最多顧客，打破公私營體系長期分割的局面，從而刺激管理成效和服務質素的提升。但自願醫保則不但強化既有的公私營分割，讓巨額新增資源、包括500億巨資補貼直接流向私營體系。無論如何，這都不可能是一個公平運用公共開支的做法。
其四，500億巨資成為發展私營體系的強力催化劑，亦將大大扭曲原已失衡的私家醫院供求情況。以大量公帑培訓出來的醫生，在制度扭曲下愈益變得金錢掛帥；保險公司無端多了500億生意額，亦必然盡最大努力爭取撥入自己的口袋裏，同步在壟斷市場中擄取最大租值（rent seeking）。如此改革所帶來的巨大道德風險，將令日後香港醫療製造「貧者愈貧，富者愈富」的局面，只有少數中上階層人士仍能享受高質的私營服務，大部分基層市民則留在每況愈下的公營體系內。
最後，推行自願醫保的根本道德基礎，乃是鼓勵市民「能者自付」，自願付出保費以取得更多服務選擇。但現時的方案，卻反而迫使投保人轉用私家醫院，與內地客爭逐全港僅有的4000張私家病床，大大限制了投保人服務選擇的範圍，並有可能淪為部分無良醫院宰割的肥肉。一旦私家醫院無法承受需求壓力，又或發現某些奇難雜症成本過高，便會把病人重新推到公立醫院去，由公立醫院代為執爛攤子，已投保的市民繼續依賴公帑支持的公營醫療體系，不但與改革原意完全背道而馳，並會嚴重削弱香港醫療體系的既有道德基礎。
怎麼辦？怎麼辦？怎麼辦？
今年七月一日特區政府換屆，負責推動自願醫保的主要官員都已不在原位。筆者最近有機會就上述問題，再次向某些知情者提出質詢，得到的總體印象是，他們的動機確實比較單純，並非刻意偏幫某類集團的利益。問題只是出於大權在手，過份自信，在政策細節制定的過程中把持不穩，有所偏聽，雖然只是看似極微小的失誤，卻變成「一顆老鼠屎壞了一鍋粥」，足以動搖香港醫療體系的道德基礎。
不過，新任食物衛生局局長高永文早已揚言，對現時的自願醫保有所保留，或許仍能對方案及時進行修改；加上日後法例仍有待立法會審議，或能撥亂反正亦未可料。無論如何，正如電視廣告也教我們，希望在明天嘛！只要繼續持之以恒爭取，我們仍該抱有信心，相信最壞的情況終可避免！
延伸閱讀：
鄒崇銘（2010）《能醫不自醫？香港醫療改革難產與生機》。星克爾。
鄒崇銘（2010）《500億，一矢中的！香港醫療改革回望與前路》。圓桌精英。