（獨媒報導）深水埗露宿者黎民十於2020年涉管有危險藥物，還押於小欖精神科治療病院，期間在保護囚室內用長褲纏頸身亡。死因庭今（15日）召開為期3日的死因研訊。懲教助理供稱，死者在荔枝角還柙期間曾企圖上吊不果，之後被送往小欖。時任總懲教主任供稱，得悉死者有疑似自殘的傾向，所以把他列入醫療觀察名單，懲教職員須每15分鐘親身巡視一次。不過事發當日，負責在小欖巡視囚室的懲教助理稱獲委派其他工作，所以部份時間未能親身巡視囚室，只透過閉路電視畫面觀察，而最後一次親身開門巡視死者是距離事發約40分鐘前。
死者為黎民十（LE Van Muoi），生於1966年3月21日，沒有家屬代表出席研訊。死因研訊主任為姓趙高級督察。懲教署以有利害關係一方身份出席，由律政司高級政府律師代表。
死者朋友：二人難民營認識 關閉難民營後轉至深水埗露宿 染上毒癮
黎民十的朋友裴芳梅（Bui Phuong Mai）書面供詞表示，她於越南出生，1989年來港並居住於沙田白石難民營，其後於1995年轉往屯門望後石難民營居住。她在同年認識黎民十，是當時同居男友的朋友。以她所知，黎民十在香港沒有結婚，當時任職雜工，他有5個兄弟姐妹，全部均在越南定居。
2000年底，政府宣布關閉難民營地後，黎民十搬到深水埗通洲街天橋底露宿，期間認識了有毒癮的朋友，因而染上毒癮。裴芳梅不時送贈食物給他，而他不時出入監房，所以會有一段時間找不到他。而裴芳梅未聽過黎民十申領任何香港社會福利，亦未聽過他生前有任何病歷。2020年10月11日，梅從朋友得知黎民十離世。
懲教主任：死者在荔枝角企圖上吊 清醒送院
在荔枝角擔任收押室主管的懲教主任楊景堯供稱，死者被控管有危險藥物罪，在2020年9月28日被帶上西九龍法庭，下一次聆訊日期為11月10日。
此外，死者原定於10月6日上庭申請保釋覆核，惟當日他未有上庭，楊稱因為院方醫生判斷死者情緒不穩，不適合上庭，故懲教人員未有把他帶上法庭。楊指死者態度合作、表現正常，可以用廣東話溝通，未有要求越南語翻譯。
二級懲教助理方志海供稱，10月5日下午約5時08分，他在還柙人士活動室當值期間聽到在囚人士稱有囚友自殺，於是立即前往吸煙房視察，目睹死者以衣服箍著自己的頸，吊在窗邊鐵欄。方志海見狀隨即替死者解除纏頸的衣服，當時他仍然清醒，之後被送往懲教所內的醫院。方稱有問過死者為何上吊，惟死者「一直都唔肯講」。
時任總懲教主任：死者列觀察名單 須每15分鐘巡視一次
已退休的總懲教主任李應然供稱，事發時他在小欖精神病治療中心工作，死者於10月6日從荔枝角收押所轉介至小欖，獲安排單獨囚禁於一般觀察囚室，而職員可以透過各囚室的閉路電視鏡頭觀察在囚人士。
至10月8日，死者被調往保護囚室，房內沒有任何傢具，所有牆壁均有安裝軟墊，以免在囚人士傷害自己。李應然稱當日上午10時半巡視過死者的囚室，沒有發現任何異樣。李亦曾向死者說「長官巡視」及問他「有冇嘢想講」，而死者則沒有任何表示。
直到下午1時45分，李聽到內部警鐘響起，之後到達死者所在的保護囚室，當時懲教主任蘇恩傑正在替死者進行心肺復甦法急救。李形容死者「瞓咗喺地下」、臉朝天，沒有穿衣服，頸部亦沒有傷痕。
李提到，由於得悉死者有疑似自殘的傾向，所以把他列入醫療觀察名單，懲教職員須每15分鐘親身巡視一次，若果發現在囚人士有任何情緒不穩、自言自語或大吵大鬧等情況，須向院方報告，以考慮進一步跟進行動。雖然有閉路電視鏡頭，但是職員仍然需要親自到囚室觀察在囚人士。
總懲教主任：事後各囚室安裝生命監測儀器、提升閉路電視畫面解像度
李表示，在30年任職懲教的生涯中，從未見過有在囚者用衣物纏頸身亡。被問到這種死法是否不尋常，李點頭。他提到事件後，小欖院方開始在每個囚室安裝生命探測儀器，能遙距地監察在囚者的心跳和呼吸，若數據低於某水平便會發出警示，至2021年12月小欖已全面使用該儀器。此外，閉路電視錄影畫面的解像度亦有所提升。
政府醫生指死者承認濫藥 但沒脫癮徵狀 表示可吃正常飯餐
衞生署醫生彭偉強供稱，他在10月7日早上到小欖會見過死者，死者當時表現平靜，稱數年前被人襲擊右腳而受傷，亦承認有濫藥情況，包括海洛英、美沙酮和咪達唑侖等。彭醫生指，雖然見不到死者有任何脫癮徵狀，但考慮脫癮人士可能出現胃口不佳的徵狀，所以主動指示懲教職員安排粥餐和葡萄糖水。
翌日懲教職員向彭醫生反映，死者表示不需要粥餐，可吃正常飯餐。彭醫生當日早上到保護囚室再次會見死者，沒有發覺異常，死者也沒有任何申訴。惟接近中午時份，彭醫生收到控制室通知，死者在囚室內自勒。
懲教主任：當日人手緊張 死者衣物纏頸 其時沒有呼吸脈搏
懲教主任蘇恩傑供稱，在10月7日早上派飯期間，死者向蘇表示：「食粥我唔夠飽，我想食飯」，反映死者胃口不錯，蘇聽罷表示會向醫生反映。
懲教主任 蘇恩傑
下午約5時，蘇聽到死者的囚室發出「呯呯聲」，疑似想衝門而出，蘇立刻打開房門，阻止死者衝門。蘇形容死者用雙手拍門，表現「語無倫次」，理解不到他的說話，也不知道是否越南語還是什麼語言。蘇稱，有見死者情緒激動、有不可預測的行為，故安排他由一般觀察囚室轉至保護囚室。
10月8日即事發當日，蘇指由於有在囚人士需送往急症室，所以需調配走一名助理，導致小欖出現人手緊張。蘇在上午11時47分進入死者的囚室時，「見到佢瞓咗喺地下」，下身沒有衣物。蘇走近觀看死者，見到他被衣物遮蓋，揭開後才發現衣物在他頸部綁著一個結。蘇見狀立即解開結，並嘗試拍醒死者，但發現他已沒有呼吸和脈搏，遂替死者進行心外壓急救。
指引稱每15分鐘須巡視 懲教主任稱閉路電視可輔助 追問下承認須親身巡視
蘇指，對於被列入醫療觀察名單和司住在保護囚室的人，懲教職員需要每15分鐘到相關囚室巡視，而閉路電視鏡頭可提供輔助。蘇一度稱指引僅寫「巡視」但未有指明必須「親身巡視」。
死因裁判官周至偉追問，內部指引和上級指示實際是如何，是否必須由懲教職員親身巡視，還是閉路電視鏡頭可以代替親身巡視。蘇則回答應該是親身巡視，但在某些特別情況下，可以透過閉路電視片段觀察。死因裁判官再問，指引有否提及蘇所指的「特別情況」是哪些情況？蘇則回答「冇」。
懲教助理稱獲指派其他工作 非每次親身巡視死者囚室
一級懲教助理丘威強供稱，小欖東翼平日有一名主管、一名副主管及兩名助理當值，惟事發當日早上有在囚人士需送往急症室，所以其中一名助理被調往西翼工作，而東翼只剩下3名職員，當日連同死者共有17名在囚人士。
一級懲教助理 丘威強
丘稱，在可行的情況下，會每隔15分鐘親身到囚室巡視，但若果有其他工作在身，便會透過閉路電視監察囚室內情況。事發當日，丘稱有按指示每隔15分鐘以內視察死者，當中最少有六次親自打開死者囚室房門視察，其餘時間均以觀看閉路電視片段形式「輔助監察」，而每次會用3至5秒觀察每一格囚室的畫面。
至於為何部份時間以閉路電視而非親身巡視，丘稱當日上級發現其中一個保護囚室損毀，所以指示他清理另一個保護囚室，以供相關在囚人士入住，因而有部份時間未能親身巡視死者的囚室。
懲教助理稱閉路電視拍得死者脫衣服 不覺異常
最後一次親身巡視距事發40分鐘
丘稱當日從閉格電視畫面看到死者側身睡覺，房內沒有血跡或嘔吐物，其後死者一度脫下褲子，但因為一般精神病患者有脫衣服的行為，乃正常情況，所以不覺得是異常。丘又指，目睹死者用衣服覆蓋上半身保暖，可能是源於脫癮徵狀。
丘稱最後一次親自開門巡視死者囚室是早上11時07分，懲教主任和醫生亦有在場，並未發現異樣。
至11時47分，丘開門讓主任蘇恩傑採集死者的尿液樣本，惟發現死者躺在地上，沒有穿衣服，上半身蓋著衣物，蘇恩傑嘗試叫醒他但沒有反應，揭開開衣服後發現死者頸上纏著一條褲，二人遂替死者進行急救。
庭上播放死者囚室的閉路電視錄影片段，顯示死者於上午11時許開始脫衣服，之後脫下長褲，不時躺在地上移動。死者最後一次身體有震動的時間為約11時36分，之後沒有任何動靜。直至11時47分，懲教主任蘇恩傑進入房內，發現死者不省人事。
醫生：死因是心臟衰竭或缺血 惟不肯定是頸施壓還是本身冠心問題所致
負責撰寫住院醫療報告的醫生任炳華供稱，死者在10月8日下午12時38分被送往急症室，身上見不到外傷或疼痕。死者留院時曾恢復心跳和血壓，需插喉協助呼吸，但後來死者的心臟功能下降，被轉往心臟病房留醫。
死者其後出現發燒及白血球數量上升，情況急轉直下，直至10月9日死者證實死亡。由於死者死因不確定及在懲教看管下死亡，所以個案轉交至死因庭處理。
對於法醫指死因是對頸部施壓所引致，任醫生則表示死因肯定是心臟衰竭或缺血，但至於背後的成因，臨床判斷無法肯定是因為頸部施壓，還是由於死者本身的冠心問題，並曾經一段時間失去脈搏，導致腦部缺氧所致。
研訊明天繼續。
案件編號：CCDI888/2020