合作医疗：世界发展与中国经验
施育晓/延安洛川农民健康保障与农村卫生服务体系改革试点课题组
2003年3月7日
联合国在1997年公布一份全球医疗合作社的调查，显示合作医疗的覆盖范围在全球不断增长。该调查指这一趋势为够使更多人能够以合理价钱获取高质素的医疗服务。越来越多人认识到由国家或市场提供的医疗服务的不足；合作医疗被视为更能提供低成本、整合和全面的医疗服务。本文的世界合作医疗发展介绍主要取材这个调查报告。
1997年世界各国签署的「把提升健康带进二十一世纪」的牙加特声明，再次肯定医疗合作社对提升健康的贡献，并要求世界卫生组织（WHO ）把合作社列入促进健康的优先行动。我国近年也多次提出要再次发展合作医疗制度。在1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。在2003年1月，国务院又批转下发了关于建立农村新型合作医疗制度的文件。
本文旨在对合作医疗在世界的发展作一个概括性的检视，同时也简单的回顾我国的合作医疗的历史，前瞻未来中国农村要发展合作医疗要走的路。最后我们简单介绍五种合作医疗的模式，与及总结国外对合作医疗发展的策略的研究。
世界合作医疗状况
在日本和巴西，医疗合作社的活动是全国性的；在日本，医疗合作社是农业协会网络的一分子，使用者（不限于社员）在1995年时已经达到3千万；同年巴西的医疗合作社有会员八百万。而在美国，医疗合作社（主要为医生合作社–健康维持组织HMOs）为将近一百四十万个家庭提供医疗服务；它的北方邻国加拿大的医疗合作社也估计有近一百万用者。在西班牙，它们的服务范围也是地区性的，1996年估计用者近四百万人。另一个医疗合作社举足轻重的国家是以色列，在1995年估计有三百五十万用者。在亚洲，据估计在1995年医疗合作社的用者在印度有75万，在马来西亚有二百五十万，新加坡有一百五十万；全亚洲大约有近500个活跃的医疗合作社。医疗合作社也活跃在班尼（Benin ），比利时，智利，哥伦比亚，希腊，墨西哥，蒙古，缅甸，尼泊尔，巴拿马，菲律宾，斯里兰卡，瑞典和英国等国家。
世界多国政府都在医疗和保健方面与合作社建立伙伴关系，用意是希望加强医疗健康服务的形式和种类。譬如在哥斯达尼加，社会保障部门在1988年起即以合约形式让合作社取代和发展部分原来公营的医疗和保健服务。在马来西亚，政府已经把部份公营医疗和保健服务转让予一个合作社系统。这个系统包括一个全国性的医生合作社，并由合作社银行资助，由马来西亚合作保险会管理，为合作社的成员提供医疗健康服务。
医疗合作社的模式
医疗合作社有很多不同形式。最简单的分类是使用者或者消费者医疗合作社和提供者—通常是医生—拥有的医疗合作社。
使用者或者消费者医疗合作社是同一社区的人士共同建立，用以满足大家的医疗需要。医疗合作社的会员共同决定合作社的目标和具体执行方式。这使普通平民百姓也可以影响医疗保健的服务内容和方式。联合国称这些组织为“维持健康组织”，或简称HMOs.
提供者医疗合作社在发展中或己发展国家都存在。提供者拥有的合作社的好处是可以大量购买减省成本，并共同使用和分担行政和技术服务，又能够把不同特长的专家聚集在同一网络，增加单一社区能够享有的医疗服务。
由服务的内容来区分，医疗合作社则可以分成五大类：1.初级医疗合作社、2.社区医院合作社、3.医疗保健服务和产品合作社、4.医疗保险合作社、5.提供综合服务的保险合作社。（详见附录一）
国际合作医疗的历史发展
在十九世纪，合作和相互参与的主要形式是社会保障，其中包括某些医疗服务，后者基本上是以用者合作社进行。这些发展主要局限在西欧，北欧和中欧。
在二十世纪最初的十年，部分欧洲国家的国家社会保障制度引入了合作社和互相保险机构作为合作伙伴。因为这些合作社的接触层面较阔，他们为改善人民的营养作出了贡献，另外当时的房屋合作社也帮助改善人生居所的卫生条件。医疗服务的合作社的发展仍是很少。
在1920年代至1930年代，医疗方面的合作社运动几个地区迅速扩展。在日本，农业和消费者合作社开始关注到医疗服务。在美国，农民组织在医疗的用者合作社发展中扮演重要角色。在加拿大，农业合作社运动支持了以社区为基础的医疗服务；在以色列，工会和合作社的企业医疗服务是巴勒斯坦的犹太人区的一部分。在东欧，农村的农民社区为本的医疗合作社制度首先在南斯拉夫兴起及迅速扩散，继而伸展到波兰。在印度，斯里兰卡以及中国，这段时间都有各种社区为本的农村医疗合作社的实验进行。
与此同时，在欧洲随着福利国家的逐步建立，政府与合作社或互助组织的合作也日增。在美国类似的协作关系也随着New Deal对农村合作社发展的支持而出现。在西班牙则出现独特的提供者合作社运动。在前苏联和蒙古类似的合作医疗发展因为社会主义的企业为本的服务提供而终止。到二次世界大战开始时，在亚洲、欧洲和北美洲的不少地区都有影响颇大的合作医疗活动。它们大都是消费者所有，不单在医疗方面，也有零售、住房等的合作社，同时也很多时有合作保险企业的支持。
二次大战和战后初期的情况都对合作社的发展有深刻影响，尤其是对直接的服务提供和保险业务。整体来说，全球的合作社运动是处于停滞甚至倒退的阶段。在波兰、南斯拉夫与及中国，国家的卫生机构取代了之前的合作社。在西欧部分国家采用了贝福理奇的福利国家模式，完全排除了合作社的活动空间；类似情况也令合作社在在其它公营部门于1950及60年代迅速增长的国家如加拿大的发展大大受制约。在很多发展中国家，由于殖民地管治的福利模式与及公营部门龚断的影响，令合作医疗根本无从生根。这些地区原来的一些自发的合作社运动都被吸纳成为附属于公营部门的架构。
战后能够扩大其合作医疗的国家只有美国、日本及以色列等几个国家。在美国，它的城市消费者合作医疗的增长却与其农村合作医疗的试验的失败同时发生。日本在战后的农业及消费者合作社十分兴盛，而它们对医疗的投入也快速增加。在以色列其工会/合作社制度成为了几近是全国性的制度。
在1960年代，一种新的合作医疗形式在拉丁美洲出现了—供应者拥有的医疗合作社。虽然受到政治动荡和国家的社会保障制度变革的影响，这种合作社形式在1970年代不断壮大。另一方面消费者拥有的医疗服务和医疗保险合作社在美国因为经济发展，以及企业为主的健康保险和国家各种对贫穷人口及老人的医疗的投入增加，得以迅速增长。
在1980年代，由于消费者零售合作社运动、农业合作社运动及房屋合作社相继都对减少环境污染，改善营养以及促进健康生活等议题十分关注。日本及西欧各国都开始强调更全面的预防健康。到1980年代末及1990年代，部分国家的房屋、保险、与及消费者健康合作社的数目和影响力不断增加。它们加入其它社会运动一同要求政府加强提供者角色。在一些福利国家和已发展国家，虽然公众对合作企业的看法，经历了“停停走走”的阶段，但公共部门的确不断缩小，随之合作社企业的机会也增多。在部分地区如意大利，政府开始与合作社建立伙伴关系。在美国，由于公私营机构都出现危机，也促使更多人加入合作社。
公营部门的重整、减轻管制、私营化等是全球的公共行政趋势，很多发展中国家也不例外。这些政府改革往往为合作医疗提供更多和更大的机会。然而，由于前期与公营部门的合作太紧密，令很多合作社的自我能力不足，难以充分利用机会扩大影响。合作医疗保险公司虽然也发掘了不少新机会，但是，在这个时机下，获益最多的是提供者医疗合作制度发展得比较成功的地方。总括而言，由于1980至90年代，公共部门在医疗（以及社会福利等方面）的退缩，令合作社的空间有较大的扩展。在性质上，合作医疗令医疗服务比公共部门主导的时期更加多元化。未来的竞争是在它们相互和与私营公司之间。
我国农村合作医疗制度的兴起
我国的合作医疗是起世界之先。在1930年代我国已经开始有不少有系统的合作医疗实验基地，如山东定县等，效果十分理想，为缺医少药的农村作出极大贡献。但合作医疗在我国正式大规模的发展是于1950年代，到1960年代末，毛泽东主席发出著名的“6.26指示”，提出“把医疗工作的重点放到农村中去”。到1970年代末全国绝大多数生产大队都办起合作医疗。1978年的五届全国人大更将“合作医疗”列入《中华人民共和国宪法》。但到1979年，国家有关部委才对合作医疗制度进行规范。到1980年，全国农村约有90％的行政村（生产大队）实行合作医疗。当时合作医疗是农村卫生的基本制度之一；是“在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来的，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度”。可以说我国的合作医疗一直是单纯的消费者合作社模式。
1983年世界卫生组织召开世界合作医疗研习会议，选择了当时被誉为“以落后国家的经济水平取得先进国家卫生水平的中国作为会议的研习对象。会议在我国山东举行。当时我国农村卫生的成就主要表现在以下几方面：
l 抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行。
l 死亡率尤其是婴儿死亡率大幅度下降。
l 平均期望寿命迅速提高，在同类别国家和地区中位居前列。
l 医疗费用比较低。
l 医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口。
最后一点更被称为是低收入发展中国家举世无双的成就。
我国农村合作医疗制度的衰落
合作医疗制度在中国为广大农民的健康保障，发挥了积极作用。但自1980年代经济体制改革医疗，合作医疗制度及整个农村医疗保障体制发生了重大变化。1980年代末合作医疗的参与率跌至4.8%.一直到1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”；1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国2七个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。经过几年的试点、恢复与重建，到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民参加合作医疗的仅为9.6%[1].1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，更加完整地提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。但除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建。1998年，卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6%，其中合作医疗的比重仅为6.5％。
农村合作医疗衰落的影响
自1990起在部分贫困地区婴儿死亡率开始上升；而全国的各项主要健康指针的改善速度也远低于80年代。这与在合作医疗制度衰落后，取而代之的是一个纯市场导向的医疗体系。结果令致农村的医疗体系的质素及效率都大大下降，同时出现的是医疗服务的收费急速上升，和医疗的可及性的大大下降。因病致贫、返贫已经成了农村扶贫的第一难题。问题在于医疗和防疫在很多农村地区都分开管理，并出现了防为次、医为主的局面。国家财政拨款不足，于是放手让各医疗以至预防机构创收营利，乱检查、开大方等问题严重，这再加上药业商业化，令医疗费用急遽上升。根据卫生统计，在90年代住院平均费上升了511%，而门诊费用上升了625%，是收入上升速度的两至三倍。
另一巨大影响是预防、健康教育等服务，因为无法令受益者看到实时好处，难以收费而几近停顿。即使经济条件不是极差的地区，由于国家对预防保健的投入大幅削减，有关人员要“创收”谋生，于是如小儿麻痹预防疫苗，应该国家支付疫苗的购买费和注射费，但是不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付。公共卫生的知识和预防和健康教育工作的停顿，代价是更高的发病率和更严重的病情。而医药费用的高昂又导致农民往往“小病拖、大病抗”，结果是小病拖成大病，不少甚至陷入因病致贫、因病返贫的恶性循环。在边远落后地区，例如西北地区，不少传染病、地方病、寄生虫病等仍然是十分突出的公共卫生问题。譬如已经列入国方重点防治的碘缺乏病，在全国仍有近千万患者，三分一以上在西部，而且大多是重症病人。
一个明显的后遗症是肺痨的再次肆虐。在1982至1997年肺痨的报告病例上升了4.2倍，而涂片检查呈阳性（smear-positive）的病例更上升了32.5倍。这种高传染性又高死亡率的疾病的再次流行，正暴露了我国的公共卫生系统的退化。我国在六七十年代通过几近免费的标准抗生素治疗曾经很好的控制肺痨，但随着80年代的合作医疗让位给市场，公共卫生工作的经费一直不足，类似肺痨防治这种公共性极强的防疫工作，就因为部分贫困病人无力支付医药费不去求医，或者提早结束疗程。结果是很多肺痨病例因而传播开去，而病毒也在传播过程中不断变种，令原来的药物无效，反过来又加剧了病毒的传播。健康问题已经成了中国消灭贫穷的主要障碍。农村健康保障也成了中国灭贫的重要策略。
我国农村合作医疗需要吸收的养分
有不少论者认为合作医疗是依赖集体经济才生存，也因而有很多大锅饭传统的弊端，没有值得保留的优点。也有论者提出当年的合作医疗其实很简陋，也没有特别有系统和清晰的机制。这些论点一方面是忽略了在三十年代我国的合作医疗同样十分正面的试验成果。另一方面，它们正好从反面印证重提合作医疗对现阶段发展农村健康保障的重要性：为什么集体经济大锅饭令农业生产效率低下，但合作医疗在这种制度下却仍能够发挥极大作用？这是否显示当时的合作医疗着重防治、健康教育的做法，正正是需要投入并不多。而当年合作医疗的低成本，易操作，靠的不是知青赤脚医生带的一些基本药品，而是一种全民关注的卫生和防治意识的提高。在当年的不利条件下，合作医疗所取得的成就，正正说明了认真学习以往合作医疗的经验，对于尽快建立适合农村现阶段发展的健康保障制度，有重要的指导意义。
可以说我国的合作医疗的经验应该总结为两点：
1.着重预防、健康教育、环境卫生工作是低成本但高效益地提高农村健康保障的秘诀；农村的健康保障应该在于建立好社区（乡村）的卫生网；这比竭力想法令农村负担高成本的医疗服务，更适合大部分农村的实际情况。
2.基础卫生工作必须靠政府的财政投入和群众的支持。这是由于这些工作的益处难以收费，而只有政府的投入才可以解决。因为市场会因为缺乏实时效益、排除搭便车困难、部分人因经济困难无法支付、个人决定愿意支付的因素中，无视对社会的效益或损害等考虑，结果导致社会整体投入过少；最终损害的是所有个人。
从国际到我国自己的历史经验总结，我们可以知道的是合作社是提供医疗健康服务的有效模式。我们不可以因为过往的部分不足而全盘否定这种模式，又或者认为这种模式不适合我国。过往种种不足下仍然能够获得骄人的成绩，正正显示出我们要提炼自己过往做法中的智能。国际的经验则推动我们敞开心胸，开放思路，在继往中开来。在整整二十年前，世界各国到我国向我们的合作医疗取经，今天或许我们可以从这些当年播下种子，与及全球的智能中找到一些新的启示。
合作医疗的几种模式1.初级医疗合作社
一个基本医合作社是由一个特定社区的消费者成立。它提供综合的医疗，牙医，保健，预诊和出院后服务，大病之后的服务，家庭为本的分娩服务，社区为本的老年和精神健康服务，健康推广和社区复康服务。它的重点是在于以社区为基地，为居民提供综合、持续的医疗服务。在一些现时医疗服务做得不好的社区（例如农村和一些受忽略的城镇地区），又或者，不满现有医疗健康服务的质量和各种服务之间缺乏联系太过断裂的社区，这种合作社便可以成立。
初级医疗合作社的好处，在于它能够提供现存医疗卫生服务体系中，难以提供的灵活的医疗服务管理模式。举例来说，初级医疗合作社的会员可以拥有一张会员医疗卡，上面有不同医生的医疗记录，治疗和保健策略，所开的药，和预约时间表等。这种记录，是医生保存的病人记录表不能取代的。它是病人的个人记录，由病人自存保存。这种合作医疗模式可以由在个别地区、个人和社区现时的合作社组成。
2.社区医院合作社
社区医院合作社是由于消费者希望引入或者维持本地的医院服务而成立的。在许多农村地区，这种合作社可能是要维持一些如果没有合作社就无法继续的服务。社区医院合作社，运作可以是如社区医疗保健中心。它的资金可以来自社员会费和部分政府资金。这种模式的合作社通常是由同地区的人民和组织联手组成，也一般和地方政府有密切联系。
3.医疗保健服务和产品购买合作社
医疗保健服务和产品购买合作社是由医疗保健的服务和产品的消费者，通过与供货商洽谈并签订合同，然后成立的。任何合作社或者合作社联盟都可以和医疗保险的供货商洽谈关于保险产品的供应。它们可以和供货商议价（医疗﹑眼科﹑牙医﹑药物等），以保证其会员可以较优惠的价钱得到产品和服务。有些地区的社区组织和个人的联盟可以和医疗﹑牙齿保健﹑综合保健和药剂师等商议，购买以社区为本的预防保健。一些购买合作社则可以和政府的有关部门商议，建立另类的保健计划。通过这些计划，社区可以在公营医疗系统外，得到其它选择，用他们自己所缴纳的健康税，与服务供货商签订按人头收费的合约。
4.医疗保险合作社
医疗保险合作社的成立是为会员提供医疗保险服务。它的成员可以由个人或团体组成。这些保险服务是互济性质的，实行成员之间的风险分担，但合作社也可以透过向其它商业或医疗保险合作社购买再保险，或者加入他们，组织协会网络，更好的管理风险。
5综合服务与保险合作社（预先支付）
综合服务与保险合作社同时扮演购买者与提供者的角色。它要求消费者以预付方式购买服务套餐，然后向提供者购买标准医疗保健服务。
这种合作社既是医疗保险的供应者，同时又是服务的提供者。它的好处是提供了一种有利于发展预防性的医疗保健，同时方便医疗照顾的持续性和综合性的财政安排模式。这种财政模式实质上是鼓励持续和综合的医疗服务。同时由于它是由消费者监管，这种监管架构又能够防止对消费者者不利的服务模式。
综合服务与保险合作社的建立，需要先由保险供给者和服务供给者组成联盟。一个自行提供服务的合作社可以和一所保险公司发展这种合作关系。另一种做法是由一间合作保险供货商在章程中加上新的服务，这些服务可能是它自行提供，又或者和其它合作社共同提供。
合作医疗的策略性发展方向
以下是国际研究文献中，一些关于合作医疗发展的策略方向的简单而不全面的介绍。
1.现存合作社
现时服务对象以社区为限的合作社，可以为会员选购医疗保健服务，或者和其它机构（不一定是合作社）组成联盟，为会员争取更多更好的服务。在有了更广的成员基础和更多的资金后，它们可以考虑如何加强医疗保健服务（如门诊服务﹑一天住院式的小手术﹑高科技诊断服务﹑诊前和康复服务﹑家庭护理﹑牙医﹑家庭式的老年照顾﹑护理院和宿舍﹑精神复康和社区复康服务），同时增加不同医护健康专业人士的合作，和加强创新服务模式，和发展信息系统等。譬如建立以病人为中心的服务模式和信息系统，可以达成一些重要的健康服务目标，如改善预约和出院后的康复服务，减少传染机会，减少手术后并发症，和减少覆诊次数等。这些改善可以令合作社的服务更具吸引力。
没有地区限制的合作社可能会考虑为会员提供购买各种医疗保险。为会员提供医疗服务的合作社可以为会员探讨如何购买各种各样的医疗保险。一种选择是合作社之间组成联盟成立企业，为成员提供医疗保险服务。另一个做法是，向保险公司购买医疗保险服务。
3.社区医疗保健中心
社区医疗保健中心可以考虑在既有的监管架构下，发展出对会员更为有利的一个架构和操作方式。它们可以会员在收费的服务提供折扣，加强会员信息系统，例如会员的医疗卡等，或者需要排队时，为会员提供优先治疗。会员费可以根据这些新增值服务作出调整。
一些有良好的会员基础的公营或受政府资助的社区医疗保健中心，可以考虑脱离公共部门，独立重组成为医疗合作社，以得到更高的自主性。这种重组的重点是如何以减少公共财政支持以换取组织架构和监察上更多的自主。
4.新建医疗合作社
新建的医疗合作社可以在根据特定社区的本地文化﹑生活方式﹑或医疗信念成立。对另类的医疗保健十分热衷的人士可以根据他们的医疗信念，设立消费者医疗合作社。希望在本地区对医疗保健形式和服务内容加强控制权的社区，也可以探讨筹建新形合作社形式。
5.地区性的消费者合作社
在未来，由合作社和社区团体组成的地区性合作社联盟将会更具吸引力。这类合作社可以为会员在医疗和其它消费范畴提供更好的福利，如购买电器产品和其它消费品等的服务，也可以利用更大的互济人群提供各种各样的保险服务。
由地区的合作社共同组成联盟成立保险机构，在策略上有多重好处。首先，它们可以分享资源，而风险也可以更分散；其次，现时的合作社基础设施如行政和收费等渠道，是一种重要资本。这些好处可以使合作社联盟成为有吸引力的医疗保险公司。由合作社共同组建新的保险机构的另一个好处是，一旦成立后，它们可以逐步加入其它医疗服务便，为它们各自的会员提供更多的选择和可能性。
总结
把我国的合作医疗放到世界的经验中，一方面我们发现有很多不同形式的合作医疗可供参考、探索；另一方面，现时我国整个大的政策环境也部分地走着相类于其它已发展或发展中国家的路，即是寻求公营部门完全控制的模式以外，多元化主体和服务形式的架构。我们也从自身的历史经验中，找到从正面与反面肯定合作医疗的低成本高效益，是适合农村现阶段发展的理据。现阶段对于政策研究者的挑战在于如何整合这些智能和经验，同时避免一些曾经出现和可能出现的弊病，发展出真正令农民享受到健康保障的制度。
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（作者系香港理工大学应用社会科学系讲师）
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