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專家指手術燈現問題至少半年 醫管局認未就保養覆檢

專家指手術燈現問題至少半年 醫管局認未就保養覆檢

【獨媒報導】聯合醫院手術室上周發生手術燈掉落事故,導致一名麻醉助理受傷。醫管局今日交代初步調查結果,委任專家顧問林超雄指涉事手術燈的6顆螺絲出現金屬疲勞的裂紋,部分螺絲出現生銹及「 滑牙」情況,相信問題已存在一段時間,「即代表疲勞紋存在無一年都有半年,一個長嘅時間」。

被問到有否了解維修過程,醫管局稱沒派人監督維修,主要靠翻查承辦商維修紀錄了解。至於會否承擔事件責任,醫管局質素及安全總監黃立己沒有回應,指「盞燈係原廠生產,我哋用返原廠保養公司,佢哋有自己技術去培訓,系統似乎係好完善,但得到咁嘅結果係好遺憾」。

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增至23支手術燈有風險 均屬品牌Getinge

醫管局今日下午舉行記者會,指公立醫院內共有195支Getinge品牌的手術燈,經檢查後有23支手術燈存在風險,當中8支與事故中手術燈屬同一型號,15支屬同一牌子的其他型號。而276支其他牌子的手術燈,經檢查後全部均確定安全。

螺絲現裂紋、生銹及「滑牙」 專家:存在無一年都有半年

林超雄指,涉事手術燈主要靠6顆六角頭M6 10.9級高強度螺絲與連接天花板的主臂固定。惟經調查後,發現6顆螺絲全部斷裂,當中最少4顆出現金屬疲勞特有的「海灘紋」,相信螺絲受到不斷的強烈震動,而出現疲勞裂紋,直至無法承受外力而斷開。

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林超雄亦發現當中有1顆螺絲生銹,不過他指手術室向來濕度適宜,「生銹係需要一個好長嘅時間,即代表疲勞紋存在無一年都有半年,一個長嘅時間」。即使表面未能看到裂紋,若維修人員有使用扳手進行測試,螺絲會斷開,所以檢查時理應會發現螺絲裂紋,或扳手未較準扭力,而未能發現。

此外,林超雄指其他相同型號的手術燈螺絲亦不在扭緊狀態,有鬆動跡象,更發現有螺絲已呈現金屬疲勞的裂紋或已經斷裂。他又指,有螺絲已經「滑牙」,可能有人「扭螺絲扭唔正,格硬扭入去」或「格硬扯出嚟」,不過在正常使用下,不會有人「格硬扯(螺絲)出嚟嘅情況出現,所以唯一係格硬扭落去」。

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林超雄

螺絲「滑牙」擬人為所引 建議5年換一次螺絲

醫管局指,涉事的手術燈對上一次保養日期為2022年12月。林超雄認為,手術燈的設計需要嚴格的維修,若要保持螺絲平均受力,需確保每顆螺絲是垂直及拉力一致,因此需要由認可及具經驗的技術人員進行維修。他指,在一個正常及合理的維修下,應該會發現螺絲鬆脫、斷裂及「滑牙」的情況,「12月維修,螺絲有機會鬆開,但12月維修,我用咗兩個月會唔會斷開呢?機會係細嘅」。

他建議醫管局若發現螺絲鬆脫應由認可技術人員立即更換,而檢查時應使用已校正的扭力扳手,確認螺絲能抵抗正常力度,又建議醫管局5年換一次螺絲。

醫管局對承辦商「非常之不滿意」 稱會保留一切追究權利

黃立己表示,事故發生是承辦商維修保護出現問題,對承辦商維修保養「非常之不滿意」,會督促承辦商提交完整報告,及作出善後處理和提供可行建議,防止同類事件發生,並保留一切追究責任的權利。

醫管局已要求承辦商更換所有Getinge手術燈的螺絲,會督促承辦商盡快完成維修工作,另要求承辦商完成更換前,加密每一、兩星期檢查一次,並會將調查結果的成因及分析建議責成保養承辦商Getinge ,確保承辦商徹底跟進提升保養質素。

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黃立己

被問到結如何確保維修人士符合資格,黃立己表示會要求承辦商檢視負責維修的工人是否符合資格,合約要求承辦商要有一定服務水平,而日後會審視投標承辦商過去的服務表現,以及加強突擊檢查,確保承辦商的維修保養工作合乎規定。

醫管局無回應會否承擔事故責任 認無派人監督維修

《明報》記者問到,醫管局是否可分依賴承辦商的通報,黃立己表示,手術燈屬最低風險等級的醫療儀器,最主依靠承辦商進行檢查,醫管局不會安排技術人員在場進行覆核。至於會否承擔事故責任,黃立己沒有回應,指「盞燈係原廠生產,我哋用返原廠保養公司,佢哋有自己技術去培訓,系統似乎係好完善,但得到咁嘅結果係好遺憾」。他又指,醫管局會加強巡查及嚴肅跟進,確保跟規定及指引維修保養,如果發現維修保養過程中有任何違規嘅情況我哋一定會跟進,有需要時會轉交執法部門調查。

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《有線新聞》記者問當局有否了解維修過程。黃立己表示,「我哋其實都係睇返檢查紀錄,我哋檢查個陣無錄影,無人由頭到尾睇住佢做」。他又指,承辦商的檢查紀錄中有列明曾扭緊螺絲,檢查時間約達45分鐘,形容紀錄看似正常,「點解個紀錄係咁正常,個結果係咁,我地要再跟進」。

醫管局表示,目前有8日手術室受事故影響需要暫停,有141名病人的手術需要改期,但已安排「快期」預全部病人盡快進行手術。