(獨媒報導)沙田威爾斯親王醫院前晚深夜公布一宗嚴重醫療事故,導致初生嬰兒逝世。事故原因是醫護人員在調整強心藥處方後50分鐘,才發現輸注管的活栓沒有開啟,阻礙藥物輸注。醫管局在事發36小時後,今午舉行記者會交代,並承認「確有缺失」,向家屬鞠躬致歉。威院行政總監鍾健禮透露涉事兩名護士在嬰兒深切治療病房有超過20年經驗,當時亦有駐院專科醫生及副顧問醫生跟進。兩名護士肇事後情緒悲痛並需要暫時休假,鍾健禮透露兩名家屬對事故表達非常不滿,他強調院方絕無意逃避,一定會承擔責任。
至於跟進工作,威院將成立「根源調查委員會」,8周內向醫管局提交報告。鍾健禮指調查初步有兩方向,包括提升儀器的敏銳度,同款儀器在較大年紀兒童亦有使用,但嬰兒接受的劑量「1小時半cc都無」,儀器未必可以即時警報異常狀況,會與廠商反映;另外在日常指引,「無特別寫低」規定檢查活栓有否開啟,鍾健禮指「一向以為必定做嘅步驟,間中有錯失,而間中錯失,可能會導致嚴重後果。」
稱徵得家屬同意始公布事件
在今日下午舉行的記者會,威院行政總監鍾健禮連同威院副行政總監張漢明及威院兒科部門主管馮麗華見記者,鍾健禮首先承認院方「在臨床處理的確有缺失」,並向家屬鞠躬致歉。他又解釋事故通報與否,「要顧及家人感受及尊重病人私隱」,不過基於公眾知情權故舉行記者會。
馮麗華詳細交代事故經過,一名懷雙胞胎的孕婦自懷孕第16周後,就發現雙胞胎的大細不對稱,轉介威院婦科每日監察。在6月12日發現其中一胎心跳不穩,因院方評估情況危急,決定剖子產子。由於兩嬰兒僅處於懷孕第27周,要立即進入初生嬰兒深切治療部進入急救。
嬰兒體積細 需要整調腎上腺濃度
馮麗華解釋,早產初生嬰兒的肺部發育不成熟,要插呼吸機並輸高濃度氧氣;醫生亦透過超聲波觀察到嬰兒的動脈瓣狹窄,影響心跳功能,要靠強心藥幫助心臟跳動,但強心藥效果不好,出事的嬰兒血壓仍然未能提升,要開始注射腎上腺素。至6月13日凌晨,嬰兒心跳仍不理想,報告反映各項維生指數不理想,嬰兒出現敗血症狀,要輸血小板減少出血。馮麗華表示,由於嬰兒的體積細小,可以接受的腎上腺素劑量不多,因此護士要調整更高濃度的腎上腺素。
至凌晨3時,兩名涉事護士跟據「正常程序」檢查腎上腺素的劑量,亦檢查喉管接駁到嬰兒血管,但過了一段時間,嬰兒的血壓未有改善。到3時50分,注射腎上腺素的泵響起警號,護士遂發現是活栓未開,導致管內壓力上升而響起警報。
糾正錯誤後 嬰兒對治療初見反應但維持不久
雖然護士即時打開活栓,嬰兒的血壓在接下來數小時改善,不過維持不久,至早上9時許血壓又再下降,即使接受第二種強心藥但情況未見好轉,延至下午四時宣布死亡。威院副行政總監張漢明補充,事故發生後院方召開緊急會議,並與家屬見面和致歉。案件已經呈交死因庭跟進。
有傳媒問及,出事是否只涉及人為疏忽,鍾健禮指調查員將調查,儀器是「必睇」範疇,初步認為儀器運作正常,只運作了兩年至5年,距離十年壽命尚有一段時間,而且每年有保養。但由於初生嬰兒接受的劑量非常低,「1小時半cc都無,係咪咁敏銳可以即時提醒有阻塞?呢個係調查大方向。」
承認現時指引「無特別寫」
至於家屬會否追究,鍾健禮指家屬現時非常不開心,而且對事故表達非常不滿,院方「盡量支援先」。他又強調「醫院一定會負責」,院方主任已向家屬講解若果追究,他們可以有什麼權利。鍾健禮承認,威院現時向護士發出的指引,除了「三核五對」,亦要檢查喉管是否接駁到病人身上,但沒有特別指明檢查三向閥的栓有無開啟。他又形容今次事件顯示,「一向以為必定做嘅步驟,間中有錯失,而間中錯失,可能會導致嚴重後果,唔想見到嘅後果」,指事發後已經即時更新指引。
有記者問及,嬰兒本身的病況會否導致死因,鍾健禮強調「絕無意圖逃避責任」,但已經向家屬解釋「死因可以不同成因」,而早產嬰兒的醫療情況本來頗複雜。他又指按他了解,嬰兒身上不止一組三向閥,部分在身旁,部分在氧氣箱內,「唔敢講成因係點,係咪咁易發現三向閥歪咗?」
至於涉事護士的情況,他表示兩名護士均在初生嬰兒深切治療部工作廿年,兩名搶救嬰兒的醫生亦有超過10年工作經驗。鍾健禮形容兩護士情緒相當波動,暫時要休假,是否涉及疏忽有既定聆訊程序跟進。在事故調查期間,或暫時安排兩護士在其他職位工作。





